How to increase diuresis?

Estrategias para Aumentar la Diuresis

El uso de diuréticos de asa como furosemida es la primera línea de tratamiento para aumentar la diuresis, comenzando con dosis de 20-40 mg una o dos veces al día, con posibilidad de incrementar gradualmente la dosis según la respuesta clínica. 1

Selección del Diurético Adecuado

Diuréticos de Asa (Primera Línea)

• Furosemida: 20-40 mg una o dos veces al día (dosis máxima: 600 mg/día)
• Torasemida: 10-20 mg una vez al día (dosis máxima: 200 mg/día)
• Bumetanida: 0,5-1,0 mg una o dos veces al día (dosis máxima: 10 mg/día)

La furosemida es el diurético de asa más comúnmente utilizado, pero algunos pacientes responden mejor a torasemida debido a su mayor biodisponibilidad oral y mayor duración de acción 1.

Diuréticos Tiazídicos

• Hidroclorotiazida: 25 mg una o dos veces al día (dosis máxima: 200 mg/día)
• Clortalidona: 12,5-25 mg una vez al día (dosis máxima: 100 mg/día)
• Metolazona: 2,5 mg una vez al día (dosis máxima: 20 mg/día)

Diuréticos Ahorradores de Potasio

• Espironolactona: 12,5-25 mg una vez al día (dosis máxima: 50-100 mg/día)
• Amilorida: 5 mg una vez al día (dosis máxima: 20 mg/día)
• Triamtereno: 50-75 mg dos veces al día (dosis máxima: 200 mg/día)

Estrategias para Optimizar la Diuresis

Protocolo Básico

1. Comenzar con un diurético de asa en dosis bajas
2. Aumentar la dosis gradualmente cada 3-5 días si la respuesta es insuficiente
3. Si la respuesta sigue siendo inadecuada, considerar:
   • Aumentar la frecuencia de administración (dos veces al día)
   • Cambiar a un diurético de asa de mayor biodisponibilidad (torasemida)
   • Añadir un diurético tiazídico para bloqueo secuencial de la nefrona

Para Diuresis Resistente

1. Combinar diuréticos con diferentes mecanismos de acción:

   • Diurético de asa + tiazida (efecto sinérgico potente) 1
   • Diurético de asa + ahorrador de potasio (para prevenir hipopotasemia)

2. Considerar metolazona (2,5-10 mg) + diurético de asa:

   • Especialmente eficaz en casos resistentes 1, 2
   • Monitorizar estrechamente electrolitos y función renal 1

3. Para casos muy resistentes:

   • Administración intravenosa de diuréticos de asa
   • Infusión continua en lugar de bolos 2
   • Diuréticos de asa + albúmina IV (en casos de hipoalbuminemia) 1

Medidas Complementarias

Restricción de Sodio

• Limitar la ingesta de sodio a <2,0 g/día (<90 mmol/día) 1
• La restricción de sodio potencia el efecto de los diuréticos 1

Monitorización

• Peso diario para ajustar la dosis de diurético
• Electrolitos séricos (especialmente potasio, sodio y magnesio)
• Función renal (creatinina, nitrógeno ureico)
• Balance hídrico

Precauciones y Efectos Adversos

Complicaciones Comunes

• Hipopotasemia (con diuréticos de asa y tiazídicos)
• Hiponatremia (especialmente con tiazidas)
• Deterioro de la función renal
• Hipotensión ortostática
• Hiperuricemia y crisis gotosas
• Alteraciones del metabolismo de la glucosa

Situaciones Especiales

• En insuficiencia renal (TFG <30 ml/min): evitar tiazidas como monoterapia; preferir diuréticos de asa 1
• En cirrosis: comenzar con espironolactona 100 mg/día, añadiendo furosemida si es necesario 1
• En síndrome nefrótico resistente: considerar la combinación de diuréticos de asa con tiazidas 1

Errores Comunes a Evitar

• Preocupación excesiva por hipotensión o azotemia leve, que puede llevar a infrautilización de diuréticos y edema refractario 1
• Monitorización inadecuada de electrolitos durante la terapia combinada de diuréticos
• No ajustar la dosis según la respuesta (peso, diuresis)
• Olvidar la restricción de sodio como medida complementaria esencial

La clave para aumentar eficazmente la diuresis es seleccionar el diurético adecuado, ajustar la dosis según la respuesta, combinar diferentes clases cuando sea necesario, y monitorizar estrechamente para prevenir complicaciones.