Fisiopatología y Manejo de la Cetoacidosis Alcohólica
La cetoacidosis alcohólica (CAA) se produce por una alteración metabólica caracterizada por acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y cetonemia en pacientes con consumo excesivo de alcohol, siendo el tratamiento fundamental la administración de líquidos intravenosos, glucosa y suplementación vitamínica.
Fisiopatología de la Cetoacidosis Alcohólica
La CAA resulta de una compleja interacción de factores metabólicos que ocurren en el contexto de:
- Depleción de glucógeno: Debido a la mala ingesta oral y desnutrición común en alcohólicos crónicos 1
- Estado redox elevado: Caracterizado por un aumento en la relación NADH/NAD+ debido al metabolismo del etanol 1, 2
- Hormonas de estrés: Elevación de catecolaminas, cortisol y glucagón que promueven la lipólisis 1
- Deshidratación: Contribuye al desarrollo y mantenimiento de la acidosis 1
Estos factores conducen a:
- Aumento de ácidos grasos libres: Por lipólisis acelerada
- Cetogénesis hepática aumentada: Producción elevada de cuerpos cetónicos, principalmente β-hidroxibutirato
- Relación β-hidroxibutirato/acetoacetato elevada: Típicamente 4:1 o mayor (en comparación con 3:1 en la cetoacidosis diabética) 3
- Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada: Resultado de la acumulación de cuerpos cetónicos 1
Presentación Clínica
Los pacientes con CAA típicamente presentan:
- Historia de consumo excesivo de alcohol seguido de reducción abrupta 3
- Mala ingesta oral por 24-72 horas 1
- Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) 1, 3
- Taquipnea y taquicardia 3
- Deshidratación 1
Hallazgos de Laboratorio
- Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada: pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L 4
- Cetonemia: Predominio de β-hidroxibutirato sobre acetoacetato 5
- Glucosa sérica: Puede ser baja, normal o ligeramente elevada (a diferencia de la cetoacidosis diabética) 1, 5
- Lactato elevado: Puede presentarse con niveles impresionantemente altos 6
- Alteraciones electrolíticas: Hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia 4, 2
Manejo Terapéutico
1. Reanimación con Fluidos
- Iniciar con solución salina al 0.9% a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 4
- Continuar la hidratación según el estado hemodinámico del paciente 4
- Monitorizar para evitar sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes ancianos o con compromiso cardíaco/renal 4
2. Administración de Glucosa
- Elemento crítico del tratamiento: La glucosa es fundamental para revertir la acidosis 2, 5
- Administrar dextrose al 5-10% intravenosa cuando la glucosa sérica sea <250 mg/dl 4
- La glucosa ayuda a:
- Reducir la lipólisis
- Mejorar el estado redox mitocondrial
- Disminuir la relación β-hidroxibutirato/acetoacetato 2
3. Reposición de Electrolitos
- Potasio: Iniciar reposición cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L 4
- Fosfato: Considerar reposición en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dl 4, 2
- Magnesio: Reponer según sea necesario 4
4. Suplementación Vitamínica
- Tiamina: Administrar antes o junto con la glucosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke 3
- Complejo B: Para corregir deficiencias comunes en alcohólicos crónicos 1
5. Monitorización
- Glucosa sérica cada 1-2 horas 4
- Electrolitos, BUN, creatinina, pH venoso y brecha aniónica para evaluar la resolución de la acidosis 4
- Monitorización cardíaca para detectar cambios en la onda T indicativos de hipo/hiperpotasemia 4
Complicaciones Asociadas
Es fundamental evaluar y tratar las complicaciones concurrentes, que son la principal causa de morbimortalidad 5:
- Disfunción hepática 3
- Acidosis láctica 6, 3
- Pancreatitis aguda 3
- Encefalopatía de Wernicke 3
- Rabdomiólisis 3
- Insuficiencia cardíaca 3
Consideraciones Especiales
- No se requiere insulina: A diferencia de la cetoacidosis diabética, la insulina generalmente no es necesaria 5
- Bicarbonato: Generalmente no indicado, excepto en acidosis severa (pH <7.0) con compromiso hemodinámico 5
- Criterios de alta: Resolución de la acidosis, brecha aniónica normalizada y estabilidad hemodinámica 4
Prevención de Recurrencias
- Educación sobre los riesgos del consumo excesivo de alcohol 4
- Derivación a programas de tratamiento para el alcoholismo 4
- Seguimiento regular con proveedores de atención médica 4
La CAA es una condición tratable con excelente pronóstico cuando se maneja adecuadamente, pero requiere atención inmediata a las complicaciones asociadas y a los factores desencadenantes.