Would a patient with advanced gastric cancer and carcinomatosis be a candidate for gastroentero anastomosis or best supportive care?

Manejo de Paciente con Cáncer Gástrico Avanzado y Carcinomatosis

La paciente con cáncer gástrico avanzado, síndrome pilórico y carcinomatosis peritoneal debe recibir principalmente manejo paliativo (best supportive care) con consideración de gastroenteroanastomosis solo para alivio de síntomas obstructivos, ya que la cirugía no mejorará su supervivencia global dada la enfermedad metastásica. 1

Evaluación de la Situación Actual

La paciente presenta:

• Cáncer gástrico a nivel de antro (7cm)
• Síndrome pilórico (obstrucción)
• Pérdida significativa de peso (30kg en 2 meses)
• Carcinomatosis peritoneal con nódulos peritoneales y ascitis
• Actualmente con nutrición parenteral total por 14 días

Algoritmo de Decisión Terapéutica

1. Evaluación del Estado Funcional

• La paciente presenta signos de enfermedad avanzada con deterioro nutricional severo
• Es crucial determinar su estado funcional según escalas ECOG o Karnofsky:
  • Si ECOG ≥3 o Karnofsky ≤60%: Best supportive care sin quimioterapia 1
  • Si ECOG ≤2 o Karnofsky ≥60%: Considerar best supportive care + quimioterapia paliativa 1

2. Manejo de la Obstrucción Gástrica

Para el síndrome pilórico, existen dos opciones principales:

• Gastroenteroanastomosis quirúrgica:

  • Indicada en pacientes seleccionados con mejor pronóstico y expectativa de vida más prolongada 1
  • Mayor morbilidad inicial pero mejor funcionalidad a largo plazo

• Colocación de stent endoscópico:

  • Menos invasivo y con recuperación más rápida
  • Preferible en pacientes con expectativa de vida corta 1
  • Menor morbilidad inicial pero mayor riesgo de reintervención

3. Manejo Nutricional

• Continuar soporte nutricional para mejorar calidad de vida
• Si se decide no realizar intervención quirúrgica o endoscópica:
  • Mantener nutrición parenteral total si la vía oral no es posible
  • Considerar gastrostomía de descompresión si persiste la obstrucción 1

Consideraciones Importantes

1. Pronóstico:

   • La presencia de carcinomatosis peritoneal indica enfermedad metastásica con mal pronóstico
   • La supervivencia media en estos casos es limitada (aproximadamente 3-6 meses) 1

2. Calidad de vida vs. intervención:

   • Las intervenciones deben enfocarse en mejorar síntomas y calidad de vida
   • Evitar procedimientos que aumenten la morbilidad sin beneficio claro

3. Quimioterapia paliativa:

   • Solo si el estado funcional lo permite (ECOG ≤2)
   • Considerar regímenes menos tóxicos como fluoropirimidina + platino 1
   • Evaluar estado HER2 para considerar trastuzumab en tumores HER2-positivos 1

Recomendaciones Específicas para esta Paciente

1. Para el manejo de la obstrucción:

   • Dada la carcinomatosis y el deterioro nutricional, considerar stent endoscópico como primera opción para el síndrome pilórico 1
   • Reservar gastroenteroanastomosis solo si el stent no es técnicamente factible o falla, y si la paciente tiene adecuado estado funcional

2. Para el manejo nutricional:

   • Optimizar la nutrición parenteral mientras se resuelve la obstrucción
   • Si se logra permeabilidad del tracto digestivo, transición gradual a nutrición enteral

3. Para el manejo oncológico:

   • Evaluación multidisciplinaria para determinar elegibilidad para quimioterapia paliativa
   • Considerar best supportive care con enfoque en control de síntomas si el estado funcional es pobre

Advertencias y Precauciones

• La gastroenteroanastomosis en pacientes con carcinomatosis tiene alto riesgo de complicaciones y recuperación prolongada
• Los stents pueden causar dolor, migración o perforación en algunos casos
• El soporte nutricional agresivo debe balancearse con los objetivos de cuidado y calidad de vida

El manejo de esta paciente debe centrarse en el alivio de síntomas y la mejora de su calidad de vida, considerando su enfermedad avanzada y mal pronóstico.