What is the best treatment for stroke prevention in atrial fibrillation?

Prevención de Accidente Cerebrovascular en Fibrilación Auricular

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son el tratamiento de elección para la prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, siendo superiores a la warfarina en términos de eficacia y seguridad. 1

Evaluación del Riesgo Tromboembólico

La estratificación del riesgo es fundamental para determinar la necesidad de anticoagulación:

• CHA₂DS₂-VASc: Sistema de puntuación recomendado
  • Puntuación ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres: alto riesgo, requiere anticoagulación
  • Puntuación de 1 en hombres o 2 en mujeres: riesgo moderado, considerar anticoagulación
  • Puntuación de 0 en hombres o 1 en mujeres: bajo riesgo, puede considerarse no anticoagular

Opciones de Tratamiento

Primera Línea: Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

Los DOACs son preferibles a la warfarina por:

• Menor riesgo de hemorragia intracraneal
• No requieren monitorización rutinaria de INR
• Menos interacciones medicamentosas y alimentarias

Opciones de DOACs disponibles:

1. Dabigatran 150 mg dos veces al día:

   • Redujo el riesgo de ACV en un 34% comparado con warfarina 1
   • Dosis de 75 mg dos veces al día para pacientes con CrCl 15-30 mL/min 1

2. Apixaban 5 mg dos veces al día:

   • Redujo el riesgo de ACV en un 21% comparado con warfarina 1
   • Dosis de 2.5 mg dos veces al día para pacientes con ≥2 de los siguientes: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1

3. Rivaroxaban 20 mg una vez al día:

   • No inferior a warfarina en la prevención de ACV 1, 2
   • Contraindicado si CrCl <15 mL/min 1

4. Edoxaban 60 mg una vez al día:

   • Eficacia similar a warfarina con menor riesgo de sangrado 1

Segunda Línea: Antagonistas de Vitamina K

• Warfarina (INR objetivo 2.0-3.0):
  • Opción cuando los DOACs están contraindicados
  • Requiere monitorización regular del INR
  • Mayor riesgo de hemorragia intracraneal comparado con DOACs

Pacientes que no pueden recibir anticoagulación

• Aspirina (75-325 mg/día):

  • Menos eficaz que la anticoagulación
  • Considerar en pacientes con contraindicaciones absolutas para anticoagulación

• Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda:

  • Alternativa para pacientes con alto riesgo de ACV y contraindicaciones para anticoagulación a largo plazo 1

Consideraciones Especiales

Función Renal

• Dabigatran: No recomendado si CrCl <15 mL/min 1
• Rivaroxaban: No usar si CrCl <15 mL/min 1
• Apixaban: Ajustar dosis según edad, peso y función renal 1

Pacientes con ACV previo

• Los pacientes con fibrilación auricular y ACV previo tienen un riesgo muy alto de recurrencia
• La anticoagulación con DOACs es obligatoria en estos casos 3
• Iniciar anticoagulación 2-14 días después del evento isquémico, dependiendo del tamaño del infarto 3

Sangrado

• Apixaban tiene el perfil de seguridad más favorable con menor riesgo de sangrado mayor 4
• Rivaroxaban puede asociarse con mayor riesgo de sangrado comparado con dabigatran y apixaban 4

Errores Comunes a Evitar

1. No suspender la anticoagulación después de restaurar el ritmo sinusal - Las decisiones de anticoagulación deben basarse en la puntuación CHA₂DS₂-VASc, independientemente del ritmo actual 3

2. Combinar anticoagulantes con antiagregantes sin indicación clara - Aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin beneficio adicional en la prevención de ACV 1

3. Infrautilización de anticoagulación en pacientes ancianos - La edad avanzada es un factor de riesgo para ACV y no una contraindicación para anticoagulación

4. No ajustar la dosis según función renal - Todos los DOACs requieren ajustes de dosis en insuficiencia renal

5. Retrasar excesivamente la anticoagulación después de un ACV - La anticoagulación debe iniciarse dentro de las 2 semanas posteriores al ACV isquémico en la mayoría de los casos 3