Ventana para Trombolizar en un EVC Isquémico
La ventana de tiempo recomendada para trombolisis en un EVC isquémico es de 0 a 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, con mayor beneficio cuanto más temprano se administre, siendo óptima dentro de las primeras 3 horas. 1
Ventanas de Tiempo y Eficacia
Ventana 0-3 horas
- Evidencia de alta calidad respalda la administración de rtPA (alteplasa) dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas 1
- Mayor beneficio terapéutico: 154 pacientes adicionales por cada 1,000 logran un excelente resultado funcional 1
- Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A 1
Ventana 3-4.5 horas
- Evidencia de alta calidad respalda la administración de rtPA entre 3-4.5 horas 1
- Beneficio terapéutico moderado: 69 pacientes adicionales por cada 1,000 logran un excelente resultado funcional 1
- Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B 1
- Criterios de exclusión adicionales para esta ventana:
- Pacientes mayores de 80 años
- Uso de anticoagulantes orales (independientemente del INR)
- NIHSS >25 puntos
- Antecedentes de ictus y diabetes simultáneamente 1
Después de 4.5 horas
- No se recomienda la trombolisis intravenosa rutinaria después de 4.5 horas (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
- Existen estudios recientes que evalúan la trombolisis entre 4.5-9 horas en pacientes seleccionados mediante técnicas avanzadas de neuroimagen (perfusión o mismatch DWI-FLAIR), pero con resultados mixtos 2, 3, 4
Protocolo de Administración
- Dosis: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) 1
- Administración: 10% como bolo en 1 minuto, 90% restante en infusión durante 60 minutos 1
- Monitorización estricta:
- Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
- Cada 30 minutos durante 6 horas
- Cada hora durante 16 horas 1
Requisitos de Presión Arterial
- Antes del tratamiento: PA <185/110 mmHg 1
- Durante y después del tratamiento: PA <180/105 mmHg 1
- Si no se logra controlar la PA por debajo de estos niveles, no administrar rtPA 1
Trombolisis Intraarterial
- Ventana extendida hasta 6 horas para oclusiones de arteria cerebral media 1, 5
- Evidencia de calidad moderada muestra beneficio funcional 1
- Opción para pacientes con contraindicaciones para trombolisis intravenosa 1
Consideraciones Importantes
- El beneficio disminuye significativamente con el tiempo - "tiempo es cerebro" 1, 5
- La hemorragia intracraneal sintomática es el principal riesgo (incremento de riesgo con OR 4.25) 2
- Los infartos vertebrobasilares pueden tener presentaciones atípicas y peor pronóstico sin tratamiento (>80% mortalidad) 5
Algoritmo de Decisión
- Confirmar tiempo exacto de inicio de síntomas
- Realizar neuroimagen inmediata para descartar hemorragia
- Evaluar criterios de inclusión/exclusión según ventana temporal:
- 0-3 horas: criterios estándar
- 3-4.5 horas: aplicar criterios de exclusión adicionales
4.5 horas: considerar solo en ensayos clínicos o con técnicas avanzadas de imagen
- Controlar PA <185/110 mmHg antes de iniciar tratamiento
- Administrar rtPA lo antes posible dentro de la ventana terapéutica
La evidencia es clara: la trombolisis es más efectiva cuanto antes se administre, con un beneficio claramente establecido hasta las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, pero con mayor eficacia dentro de las primeras 3 horas.