FICHA DE ESTUDIO: NEFROPATÍA DIABÉTICA
1. Definición
La nefropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes caracterizada por albuminuria persistente (excreción urinaria de albúmina >30 mg/24h o cociente albúmina/creatinina >30 mg/g), reducción persistente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) por debajo de 60 mL/min/1.73 m², o ambas, durante al menos 3 meses 1. Es importante distinguir entre enfermedad renal diabética (diagnóstico clínico basado en signos, síntomas y valores de laboratorio) y nefropatía diabética (diagnóstico histopatológico que se refiere a lesiones glomerulares características).
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Primera manifestación: microalbuminuria (30-299 mg/24h o 20-199 μg/min)
- Sin intervención específica, el 80% de pacientes con diabetes tipo 1 y microalbuminuria sostenida progresarán a nefropatía abierta (≥300 mg/24h) en 10-15 años 1
- Tras desarrollar nefropatía abierta, la TFG disminuye gradualmente a ritmo variable (2-20 ml/min/año)
- La enfermedad renal terminal (ERT) se desarrolla en el 50% de diabéticos tipo 1 con nefropatía abierta en 10 años y en el 75% en 20 años 1
Pronóstico:
- Mortalidad por todas las causas 30 veces mayor en diabéticos con nefropatía 2
- Mortalidad acumulada a 10 años: 31% en diabéticos con enfermedad renal vs. 11.5% en diabéticos sin enfermedad renal 1
- Tasa de mortalidad en diabéticos de 18-44 años en diálisis: 30% a 5 años vs. 11% en no diabéticos 3
Factores de riesgo:
- Hiperglucemia crónica
- Hipertensión arterial
- Predisposición genética
- Dislipidemia
- Tabaquismo
- Cantidad y origen de proteínas en la dieta 4
- Factores étnicos: mayor riesgo en nativos americanos, hispanos (especialmente mexicano-americanos) y afroamericanos 1
3. Epidemiología
- Principal causa de enfermedad renal terminal en países desarrollados 3, 2
- Afecta aproximadamente al 30% de pacientes con diabetes tipo 1 y 20% con diabetes tipo 2 3, 4
- Representa el 40-45% de nuevos casos de ERT en EE.UU. y Europa 1, 3
- En diabetes tipo 2, una fracción menor progresa a ERT, pero debido a su mayor prevalencia, constituyen más del 50% de los pacientes diabéticos que inician diálisis 1
- La prevalencia de nefropatía diabética no ha seguido las tendencias a la baja observadas en otras complicaciones diabéticas (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, amputación) 1
4. Fisiopatología
Alteraciones hemodinámicas renales:
- Hiperfiltración glomerular inicial por dilatación arteriolar aferente
- Hipertensión intraglomerular que causa estrés mecánico
- Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con vasoconstricción arteriolar eferente 3
Cambios estructurales:
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular
- Expansión mesangial
- Glomeruloesclerosis
- Fibrosis tubulointersticial
Mecanismos patogénicos:
- Estrés oxidativo
- Inflamación crónica
- Formación de productos finales de glicación avanzada
- Activación de vías de señalización proinflamatorias y profibróticas 5
5. Clasificación
Por nivel de albuminuria:
- Normal: <30 mg/24h o <20 μg/min
- Microalbuminuria (nefropatía incipiente): 30-299 mg/24h o 20-199 μg/min
- Macroalbuminuria (nefropatía abierta): ≥300 mg/24h o ≥200 μg/min 1
Por cociente albúmina/creatinina (CAC):
- Normal: <30 mg/g
- Moderadamente aumentada: 30-300 mg/g
- Severamente aumentada: >300 mg/g 3
Por TFGe y albuminuria (clasificación KDIGO):
Estadios por TFGe:
Combinación con categorías de albuminuria (A1, A2, A3) para estratificación de riesgo 3
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Asintomática en etapas iniciales
- Edema en extremidades inferiores
- Hipertensión arterial
- Síndrome urémico en etapas avanzadas
Complicaciones:
- Cardiovasculares: principal causa de muerte en estos pacientes
- Anemia
- Acidosis metabólica
- Alteraciones electrolíticas
- Hiperparatiroidismo secundario
- Osteodistrofia renal 1
Secuelas:
- Enfermedad renal terminal que requiere diálisis o trasplante
- Aumento significativo de morbimortalidad cardiovascular
- Deterioro de calidad de vida 1, 3
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
Albuminuria: medición en orina de 24h o cociente albúmina/creatinina en muestra aislada
Creatinina sérica y estimación de TFG
Electrolitos séricos
Hemoglobina y hematocrito
Perfil lipídico completo
HbA1c
Gabinete:
- Ecografía renal: tamaño y ecogenicidad renal
- Biopsia renal: indicada cuando se sospecha otra etiología de enfermedad renal
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Enfermedad renal hipertensiva
- Glomerulonefritis primarias
- Enfermedad renal poliquística
- Nefropatía por cambios mínimos
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria 1
Abordaje diagnóstico:
Cribado de microalbuminuria:
Confirmación de albuminuria persistente:
- Dos de tres muestras positivas en 3-6 meses 1
Evaluación de función renal:
- Medición de creatinina sérica y cálculo de TFGe
Descartar otras causas de proteinuria:
- Infección urinaria
- Insuficiencia cardíaca
- Ejercicio intenso reciente
- Fiebre
Evaluación de complicaciones asociadas:
- Retinopatía diabética (su presencia apoya el diagnóstico)
- Enfermedad cardiovascular
9. Medidas de prevención
- Control glucémico intensivo: HbA1c <7% individualizado según características del paciente 3, 4
- Control estricto de presión arterial: <130/80 mmHg o <125/75 mmHg si proteinuria >1.0 g/24h 3, 4
- Uso de inhibidores del SRAA (IECA o ARA-II) desde etapas tempranas 3
- Control de dislipidemia: LDL <100 mg/dl 4
- Restricción proteica: 0.8 g/kg/día en ERC temprana, potencialmente reduciendo a 0.6 g/kg/día cuando la TFG comienza a disminuir 3
- Restricción de sodio: <2.0 g/día 3
- Abandono del tabaco
- Actividad física regular
- Evitar nefrotóxicos
10. Tratamiento integral
Control metabólico:
- Objetivo HbA1c <7% individualizado
- Fármacos recomendados:
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina
- Mecanismo: reducen reabsorción de glucosa y sodio en túbulo proximal
- Dosis: empagliflozina 10-25 mg/día, canagliflozina 100-300 mg/día, dapagliflozina 5-10 mg/día
- Beneficios renales y cardiovasculares demostrados 1
Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1): liraglutida, semaglutida
- Mecanismo: incrementan secreción de insulina dependiente de glucosa
- Dosis: liraglutida 0.6-1.8 mg/día SC, semaglutida 0.25-1 mg/semana SC
- Beneficios renales y cardiovasculares 1
Control de presión arterial:
- Objetivo: <130/80 mmHg
- Primera línea: IECA o ARA-II
- IECA: enalapril 5-40 mg/día, ramipril 2.5-20 mg/día
- ARA-II: losartán 50-100 mg/día, irbesartán 150-300 mg/día
- Monitorizar creatinina y potasio séricos tras inicio 3
- Segunda línea: bloqueadores de canales de calcio, diuréticos tiazídicos
Control de dislipidemia:
- Estatinas: atorvastatina 10-80 mg/día, rosuvastatina 5-40 mg/día
- Objetivo LDL <100 mg/dl
Manejo nutricional:
- Restricción proteica: 0.8 g/kg/día en ERC temprana
- Restricción de sodio: <2.0 g/día
- Plan dietético diseñado por nutricionista especializado en diabetes 3
Manejo de complicaciones:
- Anemia: eritropoyetina, suplementos de hierro
- Alteraciones del metabolismo mineral-óseo: control de fósforo, calcio, vitamina D
- Acidosis metabólica: bicarbonato oral
11. Medidas de rehabilitación
- Programa de ejercicio físico adaptado a capacidad funcional
- Soporte psicológico para adaptación a enfermedad crónica
- Educación diabetológica continua
- Rehabilitación nutricional
- En caso de ERT:
- Preparación para terapia de reemplazo renal
- Rehabilitación post-trasplante renal
- Adaptación a diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)
- Manejo multidisciplinario con nefrólogo, endocrinólogo, nutricionista y otros especialistas según necesidad