What is the definition, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of hypopituitarism (insufficiency of the hypothalamic-pituitary axis)?

Insuficiencia del Eje Hipotálamo-Hipófisis: Ficha de Estudio Clínica

1. Definición

La insuficiencia del eje hipotálamo-hipófisis (hipopituitarismo) es la deficiencia parcial o completa de la secreción de hormonas de la hipófisis anterior y/o posterior, que puede resultar de enfermedades hipofisarias o hipotalámicas 1. El hipopituitarismo se caracteriza por la pérdida de función de una o más hormonas hipofisarias, lo que afecta negativamente la función de los órganos diana y requiere terapia de reemplazo hormonal específica 2.

2. Historia Natural, Pronóstico y Factores de Riesgo

Historia Natural

• Puede presentarse de forma aguda o insidiosa
• La evolución depende de la etiología subyacente
• Generalmente progresiva cuando es causada por tumores o lesiones infiltrativas
• En casos congénitos, se manifiesta tempranamente con déficits hormonales específicos

Pronóstico

• Incremento de mortalidad: riesgo 2.19 veces mayor en hombres y 2.86 veces mayor en mujeres
• Exceso de mortalidad atribuible a enfermedades cardiovasculares, infecciosas y malignas 3
• Crisis adrenal: ocurre aproximadamente 6-8 veces por cada 100 pacientes-año 3

Factores de Riesgo

• Tumores hipofisarios o perisellares
• Radioterapia craneal (dosis >5000 cGy) 4
• Traumatismo craneoencefálico
• Cirugía hipofisaria
• Hemorragia o infarto hipofisario (síndrome de Sheehan)
• Enfermedades infiltrativas o granulomatosas
• Mutaciones genéticas (especialmente en casos congénitos) 5
• Exposición a toxinas o infecciones intrauterinas 6

3. Epidemiología

• Incidencia: 12-42 nuevos casos por millón de habitantes por año
• Prevalencia: 300-455 casos por millón de habitantes
• Estas cifras probablemente subestiman la realidad si se consideran los casos post-traumatismo craneoencefálico (30-70% de los casos) 1
• El hipopituitarismo congénito es menos frecuente y generalmente asociado a trastornos genéticos
• La incidencia en niños se estima en 0.35/100,000 3

4. Fisiopatología

El hipopituitarismo puede originarse por alteraciones a nivel:

Hipotalámico

• Déficit en la producción de hormonas liberadoras (TRH, GnRH, GHRH, CRH)
• Alteración en la regulación de retroalimentación hormonal
• Interrupción de la conexión hipotálamo-hipofisaria

Hipofisario

• Destrucción del tejido hipofisario (tumores, cirugía, radiación)
• Compresión de células hipofisarias funcionales
• Alteraciones genéticas que afectan el desarrollo hipofisario 5
• Insuficiencia vascular (síndrome de Sheehan)

Molecular

• Mutaciones en genes involucrados en el desarrollo hipofisario:
  • Etapas tempranas: asociadas a formas sindrómicas
  • Etapas tardías: asociadas a formas no sindrómicas con deficiencias hormonales más específicas 6

5. Clasificación

Por Etiología

1. Congénita:

   • Defectos genéticos (mutaciones en PROP1, POU1F1, HESX1, LHX3, LHX4)
   • Malformaciones del desarrollo hipotalámico-hipofisario
   • Exposición intrauterina a toxinas o infecciones

2. Adquirida:

   • Tumoral: adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, meningiomas
   • Vascular: síndrome de Sheehan, apoplejía hipofisaria
   • Inflamatoria/Infiltrativa: sarcoidosis, histiocitosis, hipofisitis autoinmune
   • Traumática: lesión cerebral traumática
   • Iatrogénica: cirugía, radioterapia
   • Infecciosa: tuberculosis, sífilis, micosis

Por Extensión

1. Panhipopituitarismo: déficit de todas las hormonas hipofisarias
2. Hipopituitarismo parcial: déficit de una o más hormonas hipofisarias
3. Déficit hormonal aislado: afectación de una sola hormona

Por Localización

1. Hipotalámica: afecta la producción de hormonas liberadoras
2. Hipofisaria: afecta directamente la glándula hipófisis
3. Mixta: componentes hipotalámicos e hipofisarios

6. Manifestaciones Clínicas, Complicaciones y Secuelas

Manifestaciones Clínicas

• Déficit de GH:

  • Niños: retraso del crecimiento, adiposidad central
  • Adultos: disminución de masa muscular, aumento de grasa visceral, fatiga

• Déficit de TSH (Hipotiroidismo secundario):

  • Fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca
  • A diferencia del hipotiroidismo primario, no hay bocio

• Déficit de ACTH (Insuficiencia suprarrenal secundaria):

  • Fatiga, debilidad, hipotensión, intolerancia al estrés
  • Hipoglucemia, hiponatremia

• Déficit de Gonadotropinas (FSH/LH):

  • Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, dispareunia
  • Hombres: disminución de libido, disfunción eréctil, infertilidad
  • Ambos: pérdida de vello axilar y pubiano, osteoporosis

• Déficit de Prolactina:

  • Imposibilidad para lactar post-parto

• Déficit de ADH (Diabetes insípida):

  • Poliuria, polidipsia, nicturia

Complicaciones

• Crisis adrenal (potencialmente fatal)
• Coma mixedematoso
• Osteoporosis y fracturas patológicas
• Dislipidemia y riesgo cardiovascular aumentado
• Infertilidad
• Deterioro cognitivo
• Deshidratación severa (en diabetes insípida)

Secuelas

• Retraso del crecimiento y talla baja final en niños
• Alteraciones del desarrollo sexual secundario
• Disminución de la calidad de vida
• Aumento de mortalidad por causas cardiovasculares e infecciosas 3

7. Hallazgos en Laboratorio y Gabinete

Estudios Hormonales Basales

• Eje tiroideo: T4 libre baja con TSH normal o baja (inapropiadamente normal)
• Eje adrenal: Cortisol matutino bajo con ACTH baja o normal
• Eje gonadal:
  • Mujeres: Estradiol bajo con FSH/LH bajas o normales
  • Hombres: Testosterona baja con FSH/LH bajas o normales
• Eje somatotropo: IGF-1 bajo (marcador indirecto de GH)
• Prolactina: Puede estar elevada (por compresión del tallo hipofisario) o disminuida

Pruebas Dinámicas

• Prueba de estimulación con ACTH: Evalúa reserva adrenal
• Prueba de hipoglucemia insulínica: Evalúa ejes corticotropo y somatotropo
• Prueba de estimulación con GHRH-arginina: Evalúa reserva de GH
• Prueba de TRH: Evalúa respuesta de TSH (retrasada en 7/11 pacientes con radiación craneal) 4
• Prueba de GnRH: Evalúa reserva gonadotropa

Estudios de Imagen

• Resonancia Magnética (RM) cerebral con énfasis en región selar:

  • Método de elección para visualizar hipófisis e hipotálamo 3
  • Evalúa tamaño hipofisario, lesiones ocupantes, silla turca vacía
  • Protocolo de alta resolución con cortes finos y contraste

• Tomografía Computarizada (TC):

  • Útil para evaluar calcificaciones y anatomía ósea
  • Menos detalle de tejidos blandos comparado con RM 3
  • Complementaria para planificación quirúrgica

Indicaciones Precisas

• RM hipofisaria: indicada en todo paciente con sospecha de hipopituitarismo 3
• TC: indicada cuando hay contraindicación para RM o para evaluar anatomía ósea preoperatoria
• Pruebas dinámicas: indicadas cuando los niveles basales son dudosos o para confirmar déficits específicos

8. Diagnóstico Diferencial y Metodología de Abordaje Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Hipotiroidismo primario vs. secundario (TSH elevada vs. normal/baja)
• Insuficiencia adrenal primaria vs. secundaria (ACTH elevada vs. normal/baja)
• Hipogonadismo primario vs. secundario (gonadotropinas elevadas vs. normales/bajas)
• Hiperprolactinemia funcional vs. orgánica
• Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) que pueden simular hipopituitarismo
• Enfermedades sistémicas crónicas con manifestaciones similares

Metodología de Abordaje Diagnóstico

1. Evaluación clínica dirigida:

   • Antecedentes de cirugía/radiación craneal, traumatismo, hemorragia post-parto
   • Síntomas específicos de déficit hormonal
   • Exploración física completa (talla, peso, desarrollo sexual, campos visuales)

2. Evaluación hormonal basal:

   • Cortisol matutino y ACTH
   • T4 libre y TSH
   • Testosterona/estradiol y FSH/LH
   • IGF-1
   • Prolactina
   • Osmolaridad sérica y urinaria (si sospecha diabetes insípida)

3. Pruebas dinámicas (según resultados basales):

   • Priorizar evaluación del eje corticotropo por riesgo vital

4. Estudios de imagen:

   • RM hipofisaria con contraste como estudio de elección 3
   • TC complementaria si es necesario

5. Estudios genéticos (en casos seleccionados):

   • Especialmente en hipopituitarismo congénito o familiar
   • Secuenciación de genes asociados a desarrollo hipofisario

9. Medidas de Prevención

• Prevención primaria:

  • Protección craneal para prevenir traumatismos
  • Técnicas neuroquirúrgicas que preserven tejido hipofisario funcional
  • Planificación de radioterapia para minimizar dosis a hipófisis e hipotálamo

• Prevención secundaria:

  • Seguimiento endocrinológico en pacientes de alto riesgo (post-cirugía/radiación)
  • Evaluación hormonal periódica en pacientes con lesiones selares
  • Detección temprana de déficits hormonales en grupos de riesgo

• Prevención terciaria:

  • Educación al paciente sobre ajuste de dosis en situaciones de estrés
  • Identificación con brazalete/collar médico para insuficiencia adrenal
  • Kit de emergencia con hidrocortisona inyectable y entrenamiento en su uso 2

10. Tratamiento Integral

Principios Generales

• Prioridad: Iniciar siempre corticosteroides antes que hormona tiroidea para evitar crisis adrenal 2
• Individualización: Ajustar dosis según edad, peso y respuesta clínica
• Monitorización: Evaluación periódica de niveles hormonales y respuesta clínica

Tratamiento Específico

Insuficiencia Adrenal Secundaria

• Hidrocortisona: 15-20 mg/día divididos (10-15 mg mañana, 5 mg tarde) 2
• Alternativa: Prednisona 5 mg/día (equivalente a 20 mg de hidrocortisona) 2
• Mecanismo: Reemplazo fisiológico de glucocorticoides
• Duración: Tratamiento de por vida con ajustes según evolución

Hipotiroidismo Secundario

• Levotiroxina: 1.6 μg/kg/día 2
• Objetivo: Mantener T4 libre en mitad superior del rango de referencia (no usar TSH como guía) 2
• Mecanismo: Reemplazo de hormona tiroidea
• Duración: Tratamiento de por vida

Hipogonadismo Secundario

• Hombres:

  • Testosterona en gel (50-100 mg/día), parches (2-6 mg/día) o inyecciones (250 mg cada 2-3 semanas) 2
  • Mecanismo: Reemplazo de andrógenos

• Mujeres:

  • Estradiol transdérmico (50-100 μg/día) + progesterona si tiene útero 2
  • Mecanismo: Reemplazo de estrógenos y protección endometrial

Déficit de Hormona de Crecimiento

• Somatropina: Dosis individualizada según peso y edad
• Beneficios: Mejora composición corporal, capacidad de ejercicio, perfil lipídico y calidad de vida 2
• Mecanismo: Reemplazo de GH

Diabetes Insípida

• Desmopresina: 10-20 μg intranasal o 0.1-0.2 mg oral 2-3 veces/día 2
• Mecanismo: Análogo de ADH
• Duración: Según persistencia del déficit

Manejo Perioperatorio

• Dosis de estrés: Hidrocortisona 100 mg IV antes de cirugía, luego 50-100 mg cada 6-8 horas 2
• Reducción gradual: Disminución a dosis de mantenimiento en 5-7 días
• Continuación: Mantener reemplazo tiroideo durante todo el periodo perioperatorio 2

11. Medidas de Rehabilitación

• Educación terapéutica:

  • Entrenamiento en ajuste de dosis de corticoides en situaciones de estrés
  • Reconocimiento de signos de insuficiencia adrenal
  • Uso de kit de emergencia con hidrocortisona inyectable

• Seguimiento multidisciplinario:

  • Endocrinología: ajuste periódico de terapia hormonal
  • Rehabilitación física: para mejorar masa muscular y densidad ósea
  • Apoyo psicológico: manejo de impacto en calidad de vida

• Monitorización a largo plazo:

  • Evaluación de perfil lipídico y riesgo cardiovascular
  • Densitometría ósea periódica
  • Evaluación de calidad de vida

• Reintegración sociolaboral:

  • Adaptaciones laborales si es necesario
  • Asesoramiento sobre actividad física segura
  • Apoyo para fertilidad en casos de deseo reproductivo