What is the risk of bleeding with the use of new oral anticoagulants in patients undergoing hemodialysis through an arteriovenous fistula?

Riesgo de Sangrado con Anticoagulantes Orales Directos en Pacientes en Hemodiálisis con Fístula Arteriovenosa

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) no están recomendados para pacientes en hemodiálisis debido a un elevado riesgo de sangrado sin beneficio claro en la prevención de eventos tromboembólicos.

Consideraciones Generales sobre Anticoagulación en Hemodiálisis

Riesgo de Sangrado

• Los pacientes en hemodiálisis presentan un riesgo basal de sangrado mayor que la población general debido a:
  • Disfunción plaquetaria urémica
  • Anemia
  • Exposición frecuente a anticoagulación durante las sesiones de diálisis
  • Comorbilidades asociadas

Evidencia sobre DOACs en Hemodiálisis

Contraindicaciones y Limitaciones

• La mayoría de los DOACs están contraindicados en pacientes con enfermedad renal terminal o en diálisis 1:

  • Dabigatran: Es el único DOAC que puede ser eliminado mediante hemodiálisis (65% después de 4 horas), pero no está recomendado en pacientes con CrCl <15 mL/min 1
  • Rivaroxaban, apixaban y edoxaban: No están recomendados en pacientes con CrCl <15 mL/min o en diálisis según las guías europeas 1

• La FDA ha aprobado dosis reducidas de algunos DOACs para pacientes en diálisis basándose solo en datos farmacocinéticos, no en ensayos clínicos 1

Ausencia de Ensayos Clínicos

• No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia y seguridad de los DOACs en pacientes en hemodiálisis 1
• La mayoría de los estudios pivotales de DOACs excluyeron a pacientes con CrCl <30 mL/min 1

Riesgo Específico de Sangrado en Pacientes con Fístula Arteriovenosa

Factores que Aumentan el Riesgo

• La punción frecuente de la fístula arteriovenosa durante la hemodiálisis aumenta el riesgo local de sangrado
• La combinación de anticoagulación sistémica (DOACs) con la anticoagulación utilizada durante la hemodiálisis puede potenciar el riesgo hemorrágico 2
• El uso de anticoagulantes en pacientes en hemodiálisis se asocia con un aumento significativo del riesgo de episodios hemorrágicos mayores 3:
  • Warfarina: 3.1% por persona-año
  • Aspirina: 4.4% por persona-año
  • Combinación warfarina + aspirina: 6.3% por persona-año

Manejo del Riesgo de Sangrado

• Para pacientes en hemodiálisis que requieren anticoagulación (por ejemplo, fibrilación auricular):

  • Warfarina con un buen control del INR (TTR >65-70%) podría considerarse en pacientes seleccionados de alto riesgo trombótico 1
  • Evitar la combinación de anticoagulantes con antiagregantes plaquetarios cuando sea posible 3, 4

• Para procedimientos invasivos en pacientes que ya están en tratamiento con DOACs:

  • Suspender el DOAC al menos 48-72 horas antes del procedimiento en pacientes con insuficiencia renal severa 1
  • Considerar tiempos más prolongados de interrupción para procedimientos de alto riesgo hemorrágico 5

Alternativas a los DOACs en Pacientes en Hemodiálisis

Opciones de Anticoagulación

• Para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes en hemodiálisis:
  • Warfarina con monitorización estrecha del INR (si TTR >65-70%) en pacientes seleccionados de alto riesgo trombótico 1
  • Considerar técnicas de hemodiálisis sin heparina o con heparina mínima para reducir el riesgo de sangrado 2

Manejo de Complicaciones Hemorrágicas

• En caso de sangrado en pacientes en hemodiálisis que reciben DOACs 1:
  • Medidas locales para control del sangrado
  • Reposición de volumen con cristaloides
  • Transfusión de hemoderivados según necesidad
  • Para dabigatran: considerar hemodiálisis para eliminar el fármaco
  • Para inhibidores del factor Xa: considerar concentrados de complejo protrombínico

Conclusión

El uso de anticoagulantes orales directos en pacientes en hemodiálisis con fístula arteriovenosa conlleva un riesgo significativo de sangrado sin evidencia clara de beneficio. Las guías actuales no recomiendan su uso en esta población. Para pacientes que requieren anticoagulación, la warfarina con monitorización estrecha podría ser una alternativa en casos seleccionados, siempre evaluando cuidadosamente el balance riesgo-beneficio.