Manejo Ambulatorio de Neurosífilis
El tratamiento ambulatorio recomendado para neurosífilis es penicilina procaína 2,4 millones de unidades IM una vez al día MÁS probenecid 500 mg vía oral cuatro veces al día, ambos por 10-14 días, cuando se puede garantizar el cumplimiento del tratamiento. 1
Regímenes de Tratamiento
Régimen de Primera Línea (Hospitalario)
- Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día, administrada como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión continua, por 10-14 días 1
Régimen Alternativo (Ambulatorio)
- Penicilina procaína 2,4 millones de unidades IM una vez al día
- MÁS
- Probenecid 500 mg vía oral cuatro veces al día
- Ambos por 10-14 días 1
Tratamiento Complementario
- Después de completar cualquiera de los regímenes anteriores, se puede considerar penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM una vez por semana durante hasta 3 semanas para proporcionar una duración total de terapia comparable a la utilizada para sífilis tardía 1
Consideraciones Especiales
Alergia a Penicilina
- Ceftriaxona 2 g diarios IM o IV durante 10-14 días puede usarse como tratamiento alternativo 1
- Existe la posibilidad de reactividad cruzada entre ceftriaxona y penicilina
- Si existe preocupación sobre la seguridad de ceftriaxona, debe realizarse prueba cutánea para confirmar alergia a penicilina y, si es necesario, desensibilización en consulta con un especialista 1
Pacientes con VIH
- Los pacientes con VIH pueden tener respuestas serológicas inusuales, pero los regímenes de tratamiento son los mismos 1
- Un estudio mostró que el régimen de penicilina G en altas dosis no es consistentemente efectivo en pacientes con VIH 2, lo que subraya la importancia del seguimiento cuidadoso
Seguimiento
- Si había pleocitosis en el LCR inicialmente, se debe repetir el examen del LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular sea normal 1
- Los cambios en VDRL-LCR o proteínas del LCR ocurren más lentamente que los recuentos celulares
- Si el recuento celular no ha disminuido después de 6 meses o si el LCR no es normal después de 2 años, se debe considerar retratamiento 1
Evidencia Comparativa
Un estudio retrospectivo reciente (2021) sugiere que la ceftriaxona podría ser tan efectiva como la penicilina benzilpenicilina para el tratamiento de la neurosífilis, con la ventaja de disminuir la duración de la hospitalización 3. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela ya que una revisión Cochrane de 2019 concluyó que la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencia entre el tratamiento con ceftriaxona o penicilina G 4.
Puntos Clave para el Manejo Ambulatorio
- Confirmar el diagnóstico con examen del LCR antes de iniciar el tratamiento
- Evaluar la capacidad del paciente para cumplir con el régimen ambulatorio
- Realizar prueba de VIH en todos los pacientes con sífilis 1
- Considerar la colaboración con un oftalmólogo en casos de enfermedad ocular sifilítica 1
- Monitorear estrechamente la respuesta al tratamiento mediante evaluaciones clínicas y exámenes de LCR de seguimiento
Advertencias y Precauciones
- La neurosífilis puede ocurrir durante cualquier etapa de la sífilis
- Los pacientes con manifestaciones oculares sifilíticas deben ser tratados según las recomendaciones para neurosífilis y manejados en colaboración con un oftalmólogo 1
- Aunque los esteroides sistémicos se usan frecuentemente como terapia adyuvante para la sífilis otológica, no se ha demostrado que estos medicamentos sean beneficiosos 1
El manejo ambulatorio de la neurosífilis es posible con el régimen alternativo cuando se puede garantizar el cumplimiento del tratamiento, pero requiere un seguimiento cuidadoso y evaluaciones periódicas para asegurar la resolución de la infección.