Diferencias entre dalteparina y enoxaparina en infarto agudo al miocardio
La enoxaparina es superior a la dalteparina en el manejo del infarto agudo al miocardio, mostrando mayor reducción de eventos isquémicos y muerte cardiovascular, con un perfil de seguridad comparable.
Características farmacológicas
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como la enoxaparina y dalteparina presentan diferencias importantes en su estructura y propiedades farmacológicas:
Relación anti-Xa:anti-IIa:
- Enoxaparina: 3-4:1
- Dalteparina: ~2.2:1 1
Vida media: Ambas tienen mayor vida media que la heparina no fraccionada (HNF), permitiendo administración subcutánea cada 12-24 horas.
Monitorización: Ninguna requiere monitorización rutinaria del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), a diferencia de la HNF 1.
Eficacia en infarto agudo al miocardio
Enoxaparina
Evidencia robusta: El estudio TIMI-11B demostró que la enoxaparina es superior a la HNF en la reducción de muerte y eventos isquémicos cardíacos graves en pacientes con angina inestable/infarto sin onda Q 1.
Reducción de eventos: A las 48 horas, mostró una reducción del riesgo relativo del 24% (de 7.3% a 5.5%) en comparación con HNF 1.
Beneficios a largo plazo: A los 14 días, la tasa de muerte/IM/revascularización urgente fue de 16.7% en el grupo de HNF y 14.2% en el grupo de enoxaparina, una reducción del riesgo relativo del 15% (p = 0.03) 1.
Como adyuvante a trombolíticos: En el estudio ASSENT-3, la enoxaparina (30 mg i.v. en bolo y 1 mg/kg cada 12 horas) administrada con tenecteplasa redujo el riesgo de reinfarto hospitalario 1.
Dalteparina
Evidencia limitada: Los estudios con dalteparina en IAM con onda Q son limitados 1.
Prevención de trombos: El estudio FRAMI mostró que la dalteparina (150 U/kg SC dos veces al día) redujo la formación de trombos ventriculares izquierdos en pacientes con IAM anterior (RR 0.63; IC 95% 0.43-0.92, p=0.02) 1.
Indicación aprobada: Dalteparina está indicada para profilaxis de complicaciones isquémicas en angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, pero con menor evidencia de superioridad sobre HNF 2.
Seguridad y complicaciones hemorrágicas
Enoxaparina
Fase aguda: No aumenta la tasa de hemorragia mayor en comparación con HNF durante la fase aguda 1.
Tratamiento prolongado: Hay un aumento de hemorragia mayor con el tratamiento prolongado con enoxaparina 1.
Precaución en ancianos: En el estudio ASSENT-3 PLUS, la administración prehospitalaria de enoxaparina resultó en un aumento significativo de hemorragia intracraneal en pacientes ≥75 años 1.
Dalteparina
- Riesgo de sangrado: En el estudio FRAMI, la dalteparina se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor (2.9% vs 0.3%, p=0.006) y menor (14.8% vs 1.8%, p<0.001) en comparación con placebo 1.
Algoritmo de selección en IAM
Para IAM con elevación del ST (IAMCEST):
Para angina inestable/IAM sin elevación del ST:
Puntos clave y advertencias
Mayor eficacia de enoxaparina: La evidencia sugiere que la enoxaparina es más eficaz que la dalteparina en la reducción de eventos isquémicos, posiblemente debido a su mayor relación anti-Xa:anti-IIa 1.
Precaución en poblaciones especiales:
- Pacientes ancianos (≥75 años)
- Insuficiencia renal grave
- Bajo peso corporal
- Uso concomitante con inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa
Transición a intervenciones: La enoxaparina ha sido más estudiada en el contexto de estrategias farmacoinvasivas, donde se realiza PCI después de la trombolisis 1.
Duración del tratamiento: Mantener la anticoagulación hasta la revascularización (si se realiza) o durante al menos 48 horas hasta un máximo de 8 días de hospitalización 1.