Hiperprolactinemia: Ficha de Estudio Clínico
1. Definición
La hiperprolactinemia es una condición neuroendocrinológica caracterizada por niveles elevados de prolactina en sangre por encima de los valores de referencia normales. Los valores normales de referencia para prolactina son: 3.0-30.0 ng/ml en mujeres no embarazadas, 10.0-209.0 ng/ml en embarazadas, y 2.0-20.0 ng/ml en mujeres posmenopáusicas 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Sin tratamiento, la hiperprolactinemia conduce a hipogonadismo persistente
- En caso de prolactinomas, puede haber crecimiento tumoral progresivo con compresión de estructuras adyacentes
- Los microprolactinomas raramente progresan a macroprolactinomas
Pronóstico
- Excelente con tratamiento adecuado
- Normalización de niveles de prolactina mejora la masa ósea y restaura la función gonadal en la mayoría de pacientes 2
- Aproximadamente 20-30% de pacientes presentan recurrencia de hiperprolactinemia tras suspender el tratamiento 1
Factores de riesgo
- Uso de medicamentos antagonistas dopaminérgicos
- Hipotiroidismo primario
- Insuficiencia renal crónica
- Enfermedad hepática severa
- Deficiencias de tetrahidrobiopterina (trastornos neurometabólicos raros) 3
- Embarazo
3. Epidemiología
- Es uno de los trastornos endocrinológicos más comunes que afectan al eje hipotálamo-hipofisario 4
- Los prolactinomas representan aproximadamente el 50% de los casos de hiperprolactinemia 5
- La macroprolactinemia está presente en 10-40% de individuos con hiperprolactinemia 1
- La hiperprolactinemia se reporta en:
4. Fisiopatología
- La prolactina está bajo inhibición tónica del hipotálamo a través de la dopamina como factor inhibidor 6
- Factores liberadores de prolactina incluyen TRH y VIP 6
- Mecanismos fisiopatológicos:
- Disminución de la inhibición dopaminérgica (medicamentos, lesiones del tallo hipofisario)
- Aumento de la producción de prolactina (prolactinomas)
- Reducción del aclaramiento renal (insuficiencia renal)
- Aumento compensatorio por hipotiroidismo (TRH elevada)
- Formación de macroprolactina (complejo de prolactina con inmunoglobulina G) 4
5. Clasificación
Por etiología:
Fisiológica:
- Embarazo
- Lactancia
- Estrés
- Sueño
- Ejercicio intenso
- Estimulación del pezón
Patológica:
- Tumoral:
- Prolactinomas (micro <1cm, macro >1cm) 7
- Adenomas hipofisarios no funcionantes con efecto de tallo
- Farmacológica:
- Antipsicóticos
- Antieméticos (metoclopramida)
- Antidepresivos
- Antihipertensivos (metildopa, verapamilo)
- Opiáceos
- Enfermedades sistémicas:
- Hipotiroidismo primario
- Insuficiencia renal crónica
- Cirrosis hepática
- Otras causas:
- Macroprolactinemia
- Lesiones hipotalámicas
- Hipotensión intracraneal 3
- Tumoral:
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
En mujeres:
- Oligomenorrea/amenorrea
- Galactorrea (menos del 50% de los casos) 5
- Infertilidad
- Disminución de la libido
- Sequedad vaginal
- Dispareunia
En hombres:
- Disminución de la libido
- Disfunción eréctil 7
- Infertilidad
- Ginecomastia
- Galactorrea (raro)
Por efecto de masa (macroprolactinomas):
- Cefalea
- Defectos del campo visual
- Hipopituitarismo 7
Complicaciones:
- Osteoporosis por deficiencia de estrógenos 5
- Infertilidad
- Compresión de nervios craneales (especialmente óptico)
- Expansión tumoral durante el embarazo 8
Secuelas:
- Pérdida de masa ósea irreversible
- Alteraciones visuales permanentes (en casos severos no tratados)
- Hipopituitarismo
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
Prolactina sérica:
Pruebas complementarias:
- TSH y T4 libre (descartar hipotiroidismo)
- Función renal (BUN, creatinina)
- Función hepática
- LH, FSH, estradiol/testosterona (evaluar hipogonadismo)
- Prueba de macroprolactina (en casos de hiperprolactinemia leve o asintomática) 3
Estudios de imagen:
- Resonancia magnética (RM) de hipófisis:
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Hiperprolactinemia fisiológica (embarazo, lactancia)
- Hiperprolactinemia farmacológica
- Hipotiroidismo primario
- Insuficiencia renal crónica
- Enfermedad hepática severa
- Macroprolactinemia
- Prolactinoma
- Adenoma hipofisario no funcionante con efecto de tallo
- Lesiones hipotalámicas
Metodología de abordaje diagnóstico:
Confirmar hiperprolactinemia:
- Repetir medición de prolactina
- Realizar diluciones séricas en pacientes con lesiones hipofisarias grandes y niveles de prolactina normales o levemente elevados (para descartar efecto hook) 3
Descartar causas secundarias:
- Revisar medicación actual
- Descartar embarazo
- Evaluar función tiroidea, renal y hepática
Detectar macroprolactinemia:
- Especialmente en hiperprolactinemia leve o asintomática 3
Estudios de imagen:
- RM hipofisaria si se sospecha prolactinoma o lesión estructural
Evaluación de complicaciones:
- Densitometría ósea en casos de hipogonadismo prolongado
- Campimetría en macroprolactinomas
9. Medidas de prevención
- Evitar medicamentos que causen hiperprolactinemia cuando sea posible
- Control adecuado de hipotiroidismo
- Monitorización de prolactina en pacientes con insuficiencia renal crónica
- Seguimiento regular de pacientes con microprolactinomas
- Evaluación periódica de campos visuales en pacientes con macroprolactinomas 3
10. Tratamiento integral
Objetivos terapéuticos:
- Normalizar niveles de prolactina
- Restaurar función gonadal
- Reducir tamaño tumoral (en prolactinomas)
- Preservar función hipofisaria
- Prevenir osteoporosis
Tratamiento farmacológico:
- Agonistas dopaminérgicos:
Cabergolina: Primera línea por mejor eficacia y tolerabilidad 1
- Dosis: Iniciar con 0.25-0.5 mg/semana, aumentar gradualmente hasta 1-2 mg/semana
- Mecanismo: Agonista selectivo de receptores D2 de dopamina
- Duración: Tratamiento prolongado, considerar reducción gradual después de 2 años con niveles normales y tamaño tumoral estable
Bromocriptina:
- Dosis: 1.25-2.5 mg/día, aumentar gradualmente hasta 2.5-15 mg/día
- Mecanismo: Agonista dopaminérgico no selectivo
- Duración: Similar a cabergolina
- Preferida en mujeres que planean embarazo por mayor evidencia de seguridad 1
- Efectos adversos: Hipotensión, náuseas, mareos, congestión nasal, cefalea 8
- Precauciones: Monitorizar presión arterial, puede causar somnolencia y episodios de sueño súbito 8
Monitorización del tratamiento:
- Medir prolactina 1 mes después de iniciar tratamiento
- Ajustar dosis según respuesta de prolactina y efectos secundarios 1
- RM de control a los 3-6 meses en macroprolactinomas
- Evaluación periódica de función gonadal
Tratamiento quirúrgico:
- Indicado en:
- Resistencia a agonistas dopaminérgicos
- Intolerancia a medicación
- Apoplejía hipofisaria
- Preferencia del paciente por tratamiento definitivo 6
- Abordaje transesfenoidal
- Tasa de curación: 50-60% en microadenomas, significativamente menor en macroadenomas 6
Radioterapia:
- Reservada para pacientes que no responden al tratamiento médico o quirúrgico 6
Consideraciones especiales:
Embarazo:
Macroprolactinemia:
- No requiere tratamiento farmacológico 4
11. Medidas de rehabilitación
- Suplementación con calcio y vitamina D en pacientes con hipogonadismo prolongado
- Terapia hormonal sustitutiva en casos de hipogonadismo persistente
- Rehabilitación visual en casos de compromiso del nervio óptico
- Apoyo psicológico para pacientes con disfunción sexual e infertilidad
- Seguimiento a largo plazo para detectar recurrencias tras suspensión del tratamiento