SÍNDROMES POLIÚRICOS: FICHA DE ESTUDIO PARA MEDICINA INTERNA
1. Definición
La poliuria se define como la producción de orina superior a 3 litros en 24 horas en adultos o 2 L/m²/día en niños, lo que representa un volumen de orina inapropiadamente alto para la presión arterial y los niveles de sodio plasmático del paciente 1. Esta condición refleja una alteración en los mecanismos de concentración urinaria y regulación del balance hídrico.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
La historia natural de los síndromes poliúricos depende de su etiología:
- Diabetes insípida central (DIC): Puede ser transitoria o permanente según la causa subyacente. Cuando es secundaria a traumatismos o cirugías hipofisarias, puede resolverse espontáneamente o persistir indefinidamente 2.
- Diabetes insípida nefrogénica (DIN): Generalmente crónica, especialmente en formas congénitas.
- Polidipsia primaria: Puede fluctuar según factores psicológicos o conductuales.
Factores de riesgo:
- Traumatismo craneoencefálico
- Cirugía hipofisaria
- Enfermedades infiltrativas del hipotálamo
- Uso de ciertos medicamentos (litio, demeclociclina)
- Trastornos psiquiátricos (para polidipsia primaria)
- Predisposición genética (para DIN congénita)
3. Epidemiología
- Diabetes insípida central: Afecta aproximadamente a 1 de cada 25,000 individuos 1.
- Diabetes insípida nefrogénica: Es rara y afecta principalmente a varones debido a mutaciones en el gen AVPR2 ligado al cromosoma X 1.
- Polidipsia primaria: Más común en pacientes con trastornos psiquiátricos.
- Poliuria nocturna: Prevalente en adultos mayores, afectando la calidad del sueño y causando fatiga diurna 3.
4. Fisiopatología
La fisiopatología de los síndromes poliúricos se puede clasificar según el mecanismo subyacente:
Diabetes insípida central (DIC):
- Déficit en la producción o liberación de hormona antidiurética (ADH/vasopresina) por el hipotálamo o hipófisis
- Resulta en incapacidad para concentrar la orina a nivel renal
Diabetes insípida nefrogénica (DIN):
- Resistencia renal a la acción de la vasopresina
- Puede ser congénita (mutaciones en receptores V2 o acuaporinas) o adquirida (fármacos, hipercalcemia)
Polidipsia primaria:
- Ingesta excesiva de líquidos que supera la capacidad de concentración renal
- Puede ser psicógena o por alteración del centro de la sed
Poliuria osmótica:
- Excreción aumentada de solutos (glucosa, urea, manitol) que arrastran agua
- Común en diabetes mellitus descontrolada
Poliuria nocturna:
- Ausencia del ritmo circadiano normal de ADH, con niveles nocturnos bajos 3
- Alteración del mecanismo de concentración urinaria durante la noche
5. Clasificación
Desde el punto de vista fisiopatológico, los síndromes poliúricos se clasifican en 4:
Poliuria por mayor excreción de solutos (osmolalidad urinaria >300 mOsm/L):
- Diabetes mellitus
- Diuresis osmótica (manitol, glucosa, urea)
- Diuresis postobstructiva
- Fase de recuperación de necrosis tubular aguda
Poliuria por incapacidad para concentrar solutos (osmolalidad urinaria <150 mOsm/L):
- Diabetes insípida central
- Diabetes insípida nefrogénica
- Polidipsia primaria
Poliuria mixta (osmolalidad urinaria 150-300 mOsm/L):
- Combinación de mecanismos anteriores
Poliuria nocturna:
- Síndrome de poliuria nocturna
- Insuficiencia cardíaca
- Apnea del sueño
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Poliuria (>3L/24h)
- Polidipsia compensatoria
- Nicturia
- Sed intensa
- Fatiga por interrupciones del sueño 1
Complicaciones:
- Deshidratación (especialmente grave en DIC)
- Desequilibrios electrolíticos (hipernatremia)
- Trastornos del sueño
- Deterioro de la calidad de vida
- Alteraciones en el desarrollo infantil (enuresis)
Secuelas:
- Daño renal por deshidratación crónica
- Trastornos cognitivos por alteraciones del sueño
- Problemas psicosociales (aislamiento, ansiedad)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios iniciales:
- Diario miccional de 3 días (volumen, frecuencia) 1
- Análisis de orina (densidad, osmolalidad)
- Electrolitos séricos (sodio, potasio)
- Glucemia
- Función renal (creatinina, BUN)
- Calcio sérico
Estudios específicos:
Prueba de restricción hídrica: Fundamental para diferenciar entre DIC, DIN y polidipsia primaria 5
- Indicación: Sospecha de diabetes insípida o polidipsia primaria
- Metodología: Restricción de líquidos bajo supervisión médica con monitoreo de peso, osmolalidad urinaria y plasmática
Prueba de estimulación con desmopresina:
- Indicación: Complementaria a la restricción hídrica
- Metodología: Administración de desmopresina tras restricción hídrica
Medición de copeptina (marcador surrogado de vasopresina) 1
Estudios de imagen:
- Resonancia magnética cerebral: Para evaluar región hipotálamo-hipofisaria en DIC
- Ultrasonido renal: Para descartar patología estructural
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Algoritmo diagnóstico:
Confirmar poliuria verdadera (>3L/24h en adultos)
Determinar osmolalidad urinaria:
- <150 mOsm/L: Diabetes insípida o polidipsia primaria
300 mOsm/L: Poliuria osmótica
- 150-300 mOsm/L: Mecanismo mixto
Si osmolalidad <150 mOsm/L:
- Realizar prueba de restricción hídrica seguida de desmopresina
- Interpretación:
- Respuesta a restricción y desmopresina: Polidipsia primaria
- Sin respuesta a restricción pero sí a desmopresina: DIC
- Sin respuesta a restricción ni desmopresina: DIN
Si osmolalidad >300 mOsm/L:
- Evaluar glucemia, función renal, calcio sérico
- Calcular aclaramiento de agua libre
Diagnóstico diferencial:
- Diabetes mellitus descompensada
- Enfermedad renal crónica
- Hipercalcemia
- Hipokalemia
- Uso de diuréticos
- Poliuria psicógena
- Potomanía (ingesta excesiva de cerveza)
9. Medidas de prevención
Diabetes insípida central:
- Prevención de traumatismos craneales
- Manejo neuroquirúrgico cuidadoso en cirugías hipofisarias
Diabetes insípida nefrogénica adquirida:
- Monitoreo de fármacos nefrotóxicos (litio)
- Control de calcemia y kalemia
Poliuria osmótica:
- Control glucémico estricto en diabéticos
- Ajuste adecuado de soluciones intravenosas
Poliuria nocturna:
- Restricción de líquidos vespertinos
- Tratamiento de condiciones subyacentes (apnea del sueño, insuficiencia cardíaca)
10. Tratamiento integral
El tratamiento depende de la etiología específica:
Diabetes insípida central:
- Desmopresina: Tratamiento de elección 2
- Mecanismo: Análogo sintético de vasopresina
- Presentaciones: Spray nasal (10-40 μg/día), comprimidos orales (0.1-0.4 mg/día), liofilizado oral
- Efectos adversos: Hiponatremia por retención hídrica, cefalea
- Duración: 8-12 horas (nasal), 12-24 horas (oral)
- Desmopresina: Tratamiento de elección 2
Diabetes insípida nefrogénica:
- Tiazidas (hidroclorotiazida 25-50 mg/día)
- Mecanismo: Reducen volumen extracelular y aumentan reabsorción proximal
- Amilorida (5-10 mg/día)
- Mecanismo: Ahorro de potasio, protección contra litio
- Indometacina (25-50 mg/8h)
- Mecanismo: Aumenta respuesta renal a ADH
- Restricción moderada de sodio
- Dieta baja en proteínas (reduce carga osmótica)
- Tiazidas (hidroclorotiazida 25-50 mg/día)
Polidipsia primaria:
- Restricción gradual de líquidos
- Tratamiento psiquiátrico si es necesario
Poliuria osmótica:
- Tratamiento de la causa subyacente (control glucémico en diabetes)
Poliuria nocturna:
- Desmopresina vespertina (20-40 μg) 3
- Restricción de líquidos por la tarde
- Tratamiento de condiciones asociadas
11. Medidas de rehabilitación
Adaptaciones del estilo de vida:
- Planificación de actividades considerando necesidades de hidratación
- Minimización de interrupciones del sueño
Apoyo psicológico:
- Manejo de ansiedad asociada a la condición
- Estrategias de afrontamiento
Seguimiento multidisciplinario:
- Endocrinología/Nefrología: Ajuste de tratamiento
- Urología: Manejo de complicaciones urinarias
- Psicología: Apoyo emocional
Educación al paciente:
- Reconocimiento de signos de deshidratación
- Adherencia al tratamiento
- Monitoreo domiciliario (diario miccional, peso)
Rehabilitación específica:
- Terapia conductual para enuresis en niños
- Entrenamiento vesical en casos de alteraciones funcionales asociadas