What are the causes of metabolic acidosis with a normal anion gap?

Causas de Acidosis Metabólica con Anión Gap Normal

La acidosis metabólica con anión gap normal se produce principalmente por pérdida de bicarbonato o por defectos en la acidificación urinaria, manifestándose como acidosis hiperclorémica debido a que la reducción de bicarbonato se equilibra con un aumento recíproco en la concentración de cloruro. 1, 2

Clasificación Etiológica

1. Pérdida de Bicarbonato

• Pérdidas Gastrointestinales:

  • Diarrea severa
  • Fístulas pancreáticas o biliares
  • Drenaje de ileostomía 3, 1

• Pérdidas Renales:

  • Acidosis Tubular Renal (ATR):
    • Tipo 1 (distal): defecto en la secreción de H+ en el túbulo distal
    • Tipo 2 (proximal): defecto en la reabsorción de bicarbonato
    • Tipo 4: deficiencia de aldosterona o resistencia a la misma 3
  • Uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) 2
  • Hipoaldosteronismo hiporreninémico (ATR tipo IV) 3

2. Defectos en la Acidificación Urinaria

• Disminución de la secreción de H+ por defecto intrínseco en la bomba de hidrógeno (enfermedades de la médula renal) 3
• Fallo en aumentar la secreción de H+ por gradiente eléctrico desfavorable (mineralocorticoides reducidos) 3
• Fallo en generar un gradiente químico favorable (reducción de amonio urinario) 3

3. Causas Farmacológicas y Químicas

• Sales hidrocloradas de aminoácidos (nutrición parenteral)
• Tolueno
• Anfotericina B
• Espironolactona
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica 2

4. Otras Causas

• Insuficiencia renal temprana 1
• Hiperpotasemia inducida por fármacos 1
• Administración de ácidos 1
• Excreción de sales de sodio y potasio en lugar de sales de amonio de aniones de cuerpos cetónicos 3

Evaluación Diagnóstica

1. Análisis de Sangre:

   • Medición de bicarbonato (CO2 total)
   • pH arterial
   • Presión parcial de CO2
   • Electrolitos para calcular el anión gap (Na - [Cl + HCO3]) 4

2. Análisis de Orina:

   • pH urinario
   • Cloruro urinario (ayuda a establecer el mecanismo de la acidosis) 4
   • Excreción de amonio

Consideraciones Terapéuticas

El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente de la acidosis metabólica con anión gap normal:

• Para pérdidas gastrointestinales: reposición de líquidos y electrolitos
• Para acidosis tubular renal: suplementos de bicarbonato oral
• Para causas farmacológicas: suspensión del medicamento causante cuando sea posible
• Para hipoaldosteronismo: tratamiento específico con mineralocorticoides 3

Puntos Clave y Precauciones

• La acidosis metabólica crónica puede contribuir a enfermedades óseas y disfunción endocrina 5
• Puede indicar enfermedad temprana o leve que podría progresar si no se trata 5
• Las complicaciones potenciales incluyen aumento de la degradación de proteínas, inflamación y disminución de la síntesis de albúmina 5
• Es fundamental distinguir entre acidosis metabólica con anión gap normal y elevado para determinar la etiología y el tratamiento adecuado 1, 2

La determinación precisa del mecanismo subyacente es esencial para un tratamiento efectivo, ya que las diferentes causas requieren enfoques terapéuticos específicos.