What does current clinical evidence say about the use of Clonidine and Captopril in managing hypertensive crises?

Manejo de Crisis Hipertensivas: Uso de Clonidina y Captopril

Recomendación Principal

En crisis hipertensivas, labetalol y nicardipina intravenosos son los medicamentos de primera línea recomendados, mientras que clonidina y captopril tienen roles específicos pero limitados como alternativas en situaciones particulares. 1, 2

Clasificación de Crisis Hipertensivas

Las crisis hipertensivas se dividen en dos categorías principales:

• Emergencias hipertensivas: Elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) CON daño agudo a órganos diana, requiriendo reducción controlada de la PA en minutos a horas
• Urgencias hipertensivas: Elevación severa de la PA SIN daño agudo a órganos diana, requiriendo control en horas (24h)

Medicamentos de Primera Línea

Para Emergencias Hipertensivas (con daño a órganos diana):

• Labetalol IV: Dosis inicial 0,3-1,0 mg/kg (máximo 20 mg) en inyección lenta cada 10 min o infusión de 0,4-1,0 mg/kg/h 1
• Nicardipina IV: Comenzar con 5 mg/h, aumentando cada 15-30 min con incrementos de 2,5 mg hasta alcanzar la PA objetivo 1

Objetivos de Reducción de PA:

• Reducir la PA media no más del 20-25% en la primera hora
• Luego reducir a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas
• Normalización gradual en 24-48 horas 2

Papel de Clonidina en Crisis Hipertensivas

La clonidina tiene un papel limitado pero específico:

• Mecanismo: Estimula los alfa-adrenorreceptores en el tronco cerebral, reduciendo el flujo simpático y disminuyendo la resistencia periférica 3
• Indicaciones específicas:
  • Urgencias hipertensivas (no emergencias) cuando no se dispone de otros agentes 4
  • Situaciones de hiperactividad simpática (síndrome de abstinencia de clonidina, feocromocitoma) 1
• Administración:
  • Vía oral: Dosis inicial de 0,1-0,2 mg seguida de dosis horarias de 0,05-0,1 mg hasta alcanzar la PA objetivo o una dosis total de 0,7 mg 5
  • Vía IV (menos común): Dosis progresiva hasta normalizar PA, con dosis media de 403 μg 6
• Limitaciones:
  • Inicio de acción relativamente lento (30-60 minutos) 3
  • Efectos secundarios: sedación y sequedad bucal 6
  • Riesgo de hipertensión de rebote si se suspende bruscamente 1

Papel de Captopril en Crisis Hipertensivas

Captopril tiene aplicaciones específicas:

• Indicaciones:
  • Urgencias hipertensivas (no emergencias) 4
  • Situaciones con actividad elevada de renina plasmática 1
• Administración:
  • Vía sublingual: 25-50 mg, con inicio de acción en 10 minutos y efecto máximo a los 30 minutos 7
  • Vía oral: Inicio más lento (1-2 horas)
• Ventajas:
  • Reducción gradual de la PA, evitando caídas bruscas peligrosas 7
• Limitaciones:
  • Contraindicado en embarazo y estenosis bilateral de arterias renales 1, 8
  • No recomendado en emergencias hipertensivas que requieren control inmediato de PA 1

Algoritmo de Selección de Tratamiento

1. Evaluar si es emergencia o urgencia hipertensiva:

   • Con daño agudo a órganos diana → Emergencia → Tratamiento IV
   • Sin daño agudo a órganos diana → Urgencia → Posible tratamiento oral

2. Para emergencias hipertensivas:

   • Primera línea: Labetalol IV o Nicardipina IV 1, 2
   • Situaciones específicas:
     • Disección aórtica: Esmolol o labetalol (objetivo: PAS <120 mmHg) 1
     • Edema pulmonar: Nitroglicerina o nitroprusiato 1
     • Eclampsia/preeclampsia: Labetalol o nicardipina 1

3. Para urgencias hipertensivas:

   • Captopril: 25-50 mg sublingual (inicio en 10 min) 7
   • Clonidina: 0,1-0,2 mg inicial, seguido de 0,05-0,1 mg cada hora 5
   • Labetalol oral

Consideraciones Especiales y Precauciones

• Clonidina:

  • Evitar suspensión brusca (riesgo de hipertensión de rebote)
  • Precaución en pacientes con bradicardia o bloqueo cardíaco
  • Monitorizar sedación excesiva

• Captopril:

  • Monitorizar función renal, especialmente en pacientes con estenosis de arterias renales
  • Contraindicado en embarazo y antecedentes de angioedema
  • Precaución en pacientes con hiperpotasemia

• Consideraciones generales:

  • Evitar reducción excesivamente rápida de la PA (riesgo de hipoperfusión cerebral, coronaria o renal)
  • En ictus isquémico, generalmente no reducir la PA a menos que sea >220/120 mmHg 2
  • En pacientes ancianos, considerar reducción más gradual para evitar hipoperfusión 2

Seguimiento

• Seguimiento estrecho dentro de la primera semana tras el evento
• Iniciar terapia oral de mantenimiento una vez estabilizada la PA
• Considerar combinaciones de fármacos para control a largo plazo