What is the initial management for a patient with suspected pulmonary sepsis?

Manejo Inicial del Paciente con Sospecha de Sepsis de Origen Pulmonar

El manejo inicial de un paciente con sospecha de sepsis pulmonar debe incluir resucitación con cristaloides (30 mL/kg en las primeras 3 horas), obtención de cultivos sanguíneos e inicio de antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de la sepsis, seguido de soporte ventilatorio adecuado si es necesario. 1

Evaluación y Diagnóstico

• Reconocimiento temprano:

  • Evaluar signos vitales (fiebre/hipotermia, taquicardia, taquipnea)
  • Buscar signos de disfunción orgánica (hipotensión, alteración del estado mental)
  • Monitorizar marcadores inflamatorios y lactato sérico

• Estudios microbiológicos:

  • Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos (si no causa retraso significativo) 1
  • Cultivos de esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar según corresponda
  • Considerar estudios de imagen torácica para identificar el foco infeccioso

• Estudios de imagen:

  • La TC de tórax con contraste tiene alto valor diagnóstico en pacientes con sepsis 2
  • Considerar TC de abdomen/pelvis con contraste si se sospecha foco adicional 2
  • En casos seleccionados con origen incierto, considerar PET/TC con FDG 2

Intervenciones Terapéuticas Inmediatas

1. Resucitación con Fluidos

• Administrar cristaloides 30 mL/kg en las primeras 3 horas 1
• Utilizar técnica de desafío de fluidos (continuar administración solo mientras mejoren parámetros hemodinámicos) 1
• Preferir cristaloides balanceados sobre solución salina normal cuando sea posible 1
• Evitar sobrecarga de líquidos que pueda empeorar la función respiratoria 1

2. Terapia Antimicrobiana

• Iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de la sepsis 1
• Seleccionar antibióticos con alta probabilidad de ser efectivos contra los patógenos sospechados 1
• Ajustar el tratamiento una vez que se identifiquen los patógenos y sus sensibilidades 1
• Duración típica de 7-10 días, pero puede ser más larga con respuesta clínica lenta 1

3. Soporte Hemodinámico

• Objetivo: mantener presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1
• Norepinefrina como vasopresor de primera elección 1
• Considerar vasopresina (hasta 0,03 U/min) para aumentar PAM o disminuir dosis de norepinefrina 1
• Evitar dopamina excepto en circunstancias muy seleccionadas 1

4. Soporte Ventilatorio

• Para pacientes con SDRA inducido por sepsis que requieren ventilación mecánica:

  • Utilizar volumen corriente de 6 mL/kg de peso corporal predicho 2
  • Mantener presiones meseta ≤30 cm H₂O 2
  • Aplicar PEEP para evitar colapso alveolar al final de la espiración 2
  • Considerar estrategias basadas en niveles más altos de PEEP 2
  • Mantener la cabecera elevada a 30-45 grados 2

• Para hipoxemia refractaria severa:

  • Considerar maniobras de reclutamiento 2
  • Evaluar posicionamiento en prono para pacientes con relación PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg 2
  • Considerar ventilación no invasiva en casos seleccionados donde los beneficios superen los riesgos 2

5. Control del Foco Infeccioso

• Identificar la fuente de infección lo más rápidamente posible 1
• Implementar intervenciones de control del foco tan pronto como sea médica y logísticamente factible 1
• Retirar cualquier cuerpo extraño o dispositivo que pueda ser fuente de infección 1

Monitorización y Ajustes

• Monitorizar frecuentemente el estado hemodinámico 1

• Evaluar indicadores clínicos de perfusión tisular, incluyendo:

  • Producción de orina (objetivo >0,5 mL/kg/hora)
  • Niveles de lactato
  • Estado mental
  • Llenado capilar

• Reevaluar diariamente la terapia antimicrobiana para posible desescalamiento 1

• Transición a una estrategia de balance de fluidos neutro o negativo una vez estabilizado hemodinámicamente 1

Consideraciones Especiales

• Minimizar la sedación continua o intermitente en pacientes con ventilación mecánica 2
• Evitar bloqueantes neuromusculares si es posible en pacientes sin SDRA 2
• Considerar un curso corto de bloqueantes neuromusculares (≤48 horas) para pacientes con SDRA temprano y relación PaO₂/FiO₂ <150 mmHg 2
• Mantener control glucémico con objetivo de glucemia ≤180 mg/dL 2
• Considerar terapias de reemplazo renal continuas para facilitar el manejo del balance de fluidos en pacientes hemodinámicamente inestables 2

Advertencias y Precauciones

• La sepsis puede ser imitada por diversas condiciones no infecciosas que requieren tratamientos específicos 3
• Hasta un 18% de los pacientes identificados con síndrome séptico pueden tener diagnósticos no infecciosos 4
• Evitar retrasos en la administración de antibióticos mientras se intenta diferenciar la sepsis de sus imitadores 3