Causas de Alcalosis Metabólica
La alcalosis metabólica es causada principalmente por pérdida de ácido o ganancia de bicarbonato, manifestándose con niveles elevados de bicarbonato sérico (>26 mmol/L) y pH arterial (>7.43). 1
Mecanismos Patogénicos
La alcalosis metabólica requiere dos procesos fundamentales:
1. Generación de Alcalosis
- Pérdida de ácido:
- Ganancia de base:
- Administración excesiva de bicarbonato (oral o parenteral)
- Administración de lactato, acetato o citrato 5
2. Mantenimiento de Alcalosis
Factores que impiden la excreción renal del exceso de bicarbonato:
- Contracción de volumen (hipovolemia)
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Hiperaldosteronismo
- Disminución de la tasa de filtración glomerular 1, 4
Causas Específicas
Causas Gastrointestinales
- Vómitos persistentes
- Succión gástrica prolongada
- Diarrea con pérdida de cloruros 3
Causas Renales
- Uso de diuréticos: Furosemida, tiazidas 3, 6
- Síndromes genéticos:
- Exceso de mineralocorticoides:
- Hiperaldosteronismo primario
- Síndrome de Cushing
- Hiperplasia adrenal congénita 5
Causas Exógenas
- Administración excesiva de bicarbonato
- Transfusiones masivas de sangre (citrato)
- Nutrición parenteral con exceso de acetato 1
Causas Misceláneas
- Ingestión de regaliz (inhibe la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa)
- Fibrosis quística (pseudo-síndrome de Bartter) 3
- Hipercalcemia severa
- Síndrome de leche-álcali 4
Factores de Riesgo Específicos
Diuréticos
Los diuréticos de asa como la furosemida pueden causar alcalosis metabólica por:
- Contracción de volumen
- Pérdida de potasio y cloro
- Estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 3, 6
Hipopotasemia
- Favorece la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal
- Estimula la amoniogénesis renal
- Promueve el intercambio H⁺/K⁺ en el túbulo distal 5
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe considerar:
- Diarrea congénita con pérdida de cloruros (puede confundirse con síndrome de Bartter) 3
- Acidosis respiratoria crónica compensada (elevación de bicarbonato como mecanismo compensatorio) 7
- Uso oculto de diuréticos o laxantes 2
Evaluación Diagnóstica
Para determinar la causa específica:
- Evaluar el estado de volemia
- Medir cloro urinario:
- Cloro urinario bajo (<10 mEq/L): Sugiere pérdidas extrarrenales (vómitos)
- Cloro urinario alto (>20 mEq/L): Sugiere causas renales (diuréticos, Bartter) 2
- Medir niveles de renina y aldosterona para identificar hiperaldosteronismo
Complicaciones
La alcalosis metabólica severa puede causar:
- Arritmias cardíacas
- Hipoventilación compensatoria
- Hipocalcemia
- Hipopotasemia severa
- Encefalopatía metabólica 1
La alcalosis metabólica con pH arterial ≥7.55 en pacientes críticos se asocia con aumento significativo de la mortalidad 1.