Indications du traitement anticoagulant dans l'endocardite
Dans l'endocardite infectieuse (EI), le traitement anticoagulant n'est pas recommandé en routine, sauf en présence d'une indication spécifique indépendante de l'endocardite elle-même. 1
Principes généraux concernant l'anticoagulation dans l'endocardite
Endocardite sur valve native
- L'anticoagulation n'est PAS recommandée dans l'endocardite sur valve native (Niveau de preuve 1C) 1
- Aucune preuve convaincante ne démontre que l'anticoagulation réduit l'incidence des embolies dans cette pathologie 1
- Les données actuelles suggèrent que l'anticoagulation dans ce contexte augmente le risque de complications neurologiques liées aux hémorragies cérébrales 1
- Le traitement antibiotique approprié reste la pierre angulaire pour réduire le risque d'embolies 1
Endocardite sur valve prothétique
Pour les patients déjà sous anticoagulants pour une valve prothétique qui développent une endocardite:
Il est recommandé d'interrompre l'anticoagulation au moment du diagnostic initial 1
Cette interruption doit être maintenue jusqu'à ce qu'il soit clair que:
- Aucune procédure invasive ne sera nécessaire
- Le patient est stabilisé
- Il n'y a pas de signes d'atteinte du système nerveux central 1
Lorsque le patient est jugé stable, sans contre-indications ni complications neurologiques, la réintroduction du traitement anticoagulant est suggérée (Niveau de preuve 2C) 1
Cas particuliers
Endocardite à Staphylococcus aureus
- Particulièrement risquée en termes de complications neurologiques
- Les données suggèrent que l'anticoagulation est associée à un risque accru de décès par lésions neurologiques dans l'endocardite à S. aureus du côté gauche 2
- Il est recommandé d'arrêter immédiatement l'anticoagulation dès le diagnostic d'endocardite à S. aureus jusqu'à ce que la phase septique de la maladie soit surmontée 2
Gestion pratique de l'anticoagulation préexistante
- Pour les patients sous warfarine (AVK) qui développent une endocardite, il est recommandé d'interrompre la warfarine et de la remplacer par l'héparine 1
- Cette recommandation est moins liée au risque de complications hémorragiques qu'à la possibilité d'une chirurgie urgente 1
- Si une chirurgie est nécessaire, les effets de la warfarine auront disparu et l'héparine peut être facilement neutralisée 1
- L'aspirine, si elle fait partie du traitement, doit également être interrompue 1
En cas de symptômes neurologiques
- Si des symptômes neurologiques apparaissent, l'anticoagulation doit être interrompue jusqu'à ce qu'un événement hémorragique intracrânien soit exclu par IRM ou scanner 1
Points importants à retenir
- L'anticoagulation n'a jamais démontré de bénéfice dans l'endocardite sur valve native 1
- Le risque d'événements thromboemboliques dans l'endocardite sur valve prothétique est plus élevé que dans l'endocardite sur valve native (50-88% des patients) 1
- La thérapie antimicrobienne reste le principal moyen de prévention des embolies 1
- L'utilisation d'aspirine en routine pour l'endocardite établie n'est pas recommandée (Classe III, Niveau de preuve B) 1
L'approche de l'anticoagulation dans l'endocardite doit naviguer entre le risque potentiel de thromboembolie et le risque d'hémorragie grave, notamment d'hémorragie intracrânienne, dont les conséquences peuvent être irréversibles et souvent fatales.