Enfoque Diagnóstico para Fístula Rectovaginal
La resonancia magnética (RM) pélvica con contraste intravenoso es el método diagnóstico de elección para la evaluación de fístulas rectovaginales debido a su alta precisión para detectar el trayecto fistuloso y definir la anatomía circundante. 1
Presentación Clínica
Las pacientes con fístula rectovaginal suelen presentar:
- Salida de heces, gas o secreción mucopurulenta por la vagina
- Dispareunia
- Dolor perineal
- Infecciones vaginales recurrentes
- Síntomas que pueden confundirse con incontinencia 1
Clasificación Anatómica
Las fístulas rectovaginales se clasifican en:
- Fístulas altas (rectovaginales): Comunicación entre el recto y la vagina por encima del esfínter anal, frecuentemente involucrando el fórnix vaginal posterior
- Fístulas bajas (anovaginales): Comunicación desde el complejo del esfínter anal hacia la mitad inferior de la vagina 1
Algoritmo Diagnóstico
1. Evaluación Inicial
- Inspección visual del perineo y vagina
- Examen rectal digital
- Proctosigmoidoscopia para evaluar inflamación rectal concomitante 2
2. Estudios de Imagen
Primera Línea:
- Resonancia Magnética (RM) pélvica con contraste IV:
- Ofrece alta precisión para detectar trayectos fistulosos
- Permite visualizar abscesos asociados
- Evalúa extensiones secundarias
- Identifica la etiología subyacente 1
Alternativas según disponibilidad:
Tomografía Computarizada (TC) con contraste IV:
- Sensibilidad del 76.5% para detección de fístulas
- 94.1% para definir la etiología
- Ventajas: disponibilidad amplia y tiempo corto de adquisición
- Limitación: menor resolución espacial en pelvis 1
Ultrasonido endoanal/endorrectal:
- Útil cuando la RM no está disponible
- Puede mejorar con la adición de peróxido de hidrógeno
- Limitación: operador dependiente y difícil de realizar en pacientes con dolor intenso 1
3. Estudios Contrastados
Vaginografía fluoroscópica:
- Se realiza con catéter Foley de gran calibre en la vagina
- Se utiliza contraste hidrosoluble
- Útil para visualizar el trayecto fistuloso desde la vagina 1
Enema de contraste:
- Baja sensibilidad (7.7-34%) para fístulas rectovaginales
- Se prefiere contraste hidrosoluble sobre el bario
- Puede ser útil para fístulas sutiles 1
Cistografía (en caso de sospecha de fístula rectovesical):
- Sensibilidad reportada del 90% 1
4. Examen Bajo Anestesia
- Estándar de oro para la clasificación precisa cuando es realizado por un cirujano experimentado
- Incluye inspección visual, palpación y paso de sondas maleables en los trayectos fistulosos 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con enfermedad de Crohn: La RM o el ultrasonido endoanal son particularmente importantes para evaluar la extensión de la enfermedad perianal 1, 2
Sospecha de malignidad: Es esencial descartar malignidad cuando las imágenes muestran masa de tejido blando, engrosamiento de la pared anorrectal o linfadenopatía de aspecto maligno 2
Presentación atípica: En casos con dolor lumbar, dolor anal severo sin fisura, o retención urinaria, se recomienda el uso de técnicas de imagen avanzadas 1
Errores Comunes a Evitar
- No realizar proctosigmoidoscopia para evaluar inflamación rectal concomitante, lo cual tiene relevancia pronóstica y terapéutica
- Confiar únicamente en la fistulografía convencional, que tiene una precisión tan baja como 16% 1
- No considerar la etiología subyacente (obstétrica, enfermedad de Crohn, radiación, etc.) que puede influir en la elección del estudio diagnóstico más apropiado
- Realizar TC sin contraste intravenoso, lo cual limita significativamente la capacidad para detectar trayectos fistulosos 1