What is the recommended renal protection scheme for patients with chronic kidney disease (CKD) and a history of heart failure undergoing procedures with contrast media?

Esquema de Nefroprotección para Medios de Contraste en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica e Insuficiencia Cardíaca

La hidratación intravenosa con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 1 ml/kg/h durante 12 horas antes y 24 horas después del procedimiento, ajustada a 0.5 ml/kg/h si la fracción de eyección es <35% o NYHA >2, es la estrategia fundamental de nefroprotección para pacientes con ERC e insuficiencia cardíaca que requieren estudios con medio de contraste. 1

Evaluación del Riesgo

• Evaluar la función renal mediante eGFR en todos los pacientes antes del procedimiento 1

• Identificar factores de riesgo adicionales:

  • Diabetes mellitus
  • Edad avanzada (>65 años)
  • Uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos
  • Deshidratación
  • Insuficiencia cardíaca
  • Volumen alto de contraste 2

• El riesgo de nefropatía inducida por contraste aumenta dramáticamente en pacientes con diabetes y ERC (20-50% de incidencia) 2

Protocolo de Nefroprotección

Preparación del Paciente

1. Suspensión de medicamentos nefrotóxicos:

   • Suspender metformina en el momento del procedimiento y mantener suspendida por 48 horas después 2
   • Suspender otros medicamentos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, anfotericina B) 48 horas antes del procedimiento cuando sea posible 2
   • Considerar la continuación de IECA/ARA-II, ya que estudios recientes no han mostrado mayor riesgo de nefropatía por contraste 1

2. Hidratación:

   • Régimen estándar: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 1 ml/kg/h durante 12 horas antes y 24 horas después del procedimiento 1, 2
   • Ajuste para pacientes con insuficiencia cardíaca: Reducir a 0.5 ml/kg/h si FE <35% o NYHA >2 para prevenir sobrecarga de volumen 2
   • No se recomienda el uso exclusivo de hidratación oral 1

3. Terapia con estatinas:

   • Considerar estatinas de alta dosis a corto plazo (rosuvastatina 40/20 mg, atorvastatina 80 mg o simvastatina 80 mg) 2

Durante el Procedimiento

1. Selección del medio de contraste:

   • Utilizar medios de contraste de baja osmolaridad (LOCM) o iso-osmolares (IOCM) 1, 2
   • En pacientes de alto riesgo, considerar preferentemente medios iso-osmolares 2

2. Minimización del volumen de contraste:

   • Usar la dosis más baja posible de medio de contraste 1
   • Mantener el volumen <350 ml o <4 ml/kg 2
   • Para ERC severa (GFR <30 ml/min/1.73m²), intentar limitar a <30 ml si es posible 2

Consideraciones Especiales para Pacientes con ERC Avanzada

• Para pacientes con ERC severa (GFR <30 ml/min/1.73m²) que requieren procedimientos complejos, considerar hemofiltración profiláctica 6 horas antes del procedimiento con tasa de reemplazo de fluidos de 1000 ml/h sin pérdida de peso, continuando 24 horas después 2

• No se recomienda:

  • N-acetilcisteína (NAC) como único agente en lugar de hidratación estándar 2
  • Infusión de bicarbonato de sodio en lugar de hidratación con solución salina estándar 2
  • Hemodiálisis profiláctica como medida preventiva 2, 3

Seguimiento Post-Procedimiento

• Medir creatinina sérica 48-96 horas después de la exposición al contraste 1, 2
• Monitorizar signos de lesión renal aguda 2
• Continuar la hidratación según lo prescrito 2
• Reintroducir medicamentos suspendidos (como metformina) solo después de confirmar que la función renal es estable 2

Consideraciones Especiales para Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• La hidratación es fundamental pero debe ser cuidadosamente ajustada para evitar la sobrecarga de volumen 1, 2
• Monitorizar estrechamente los signos de descompensación cardíaca durante la hidratación
• En pacientes con fracción de eyección reducida (<35%) o clase funcional NYHA >2, reducir la velocidad de infusión a 0.5 ml/kg/h 2
• Considerar la vía de acceso radial para procedimientos coronarios para reducir complicaciones hemorrágicas 1

Este esquema de nefroprotección está diseñado para minimizar el riesgo de nefropatía inducida por contraste en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, equilibrando la necesidad de hidratación adecuada con el riesgo de sobrecarga de volumen.