Tratamiento del Embarazo Ectópico
El tratamiento del embarazo ectópico debe ser con metotrexato intramuscular (50 mg/m²) para pacientes hemodinámicamente estables con masas ectópicas pequeñas (<3.5 cm) y sin evidencia de ruptura, mientras que la intervención quirúrgica está indicada para pacientes inestables o con contraindicaciones para tratamiento médico. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
La evaluación inicial debe centrarse en determinar:
- Estado hemodinámico de la paciente
- Tamaño de la masa ectópica mediante ultrasonido transvaginal
- Niveles séricos de β-hCG
- Presencia de actividad cardíaca fetal fuera del útero
Criterios para Tratamiento
Tratamiento Médico con Metotrexato
Indicado cuando:
- Paciente hemodinámicamente estable
- Masa ectópica <3.5 cm
- Sin evidencia de ruptura
- β-hCG <5,000 mIU/mL (preferentemente)
- Sin actividad cardíaca fetal en la masa ectópica
- Paciente capaz de cumplir con seguimiento
Tratamiento Quirúrgico
Indicado cuando:
- Inestabilidad hemodinámica
- Signos de ruptura o hemoperitoneo
- Masa ectópica >3.5 cm
- Actividad cardíaca fetal detectada en la masa ectópica
- β-hCG elevada (>5,000 mIU/mL)
- Contraindicaciones para metotrexato
Protocolos de Tratamiento con Metotrexato
Régimen de Dosis Única
- Metotrexato 50 mg/m² IM
- Seguimiento con β-hCG en días 4 y 7
- Si la disminución de β-hCG entre días 4 y 7 es <15%, administrar segunda dosis
La tasa de éxito del régimen de dosis única varía entre 73-95% según los estudios 1. Factores asociados con fracaso del tratamiento incluyen niveles elevados de β-hCG, visualización de saco vitelino o actividad cardíaca fetal 1.
Régimen de Dosis Múltiple
- Mayor tasa de éxito (92.7% vs 88.1% para dosis única) 1
- Indicado en casos con β-hCG más elevada
Consideraciones Importantes
Monitorización post-tratamiento: Los síntomas gastrointestinales asociados con la toxicidad del metotrexato pueden imitar una ruptura aguda del embarazo ectópico. Se debe descartar ruptura antes de atribuir los síntomas a toxicidad por metotrexato 1.
Profilaxis anti-D: Las mujeres Rh-negativas deben recibir inmunoglobulina anti-D, ya que el antígeno RhD está presente desde las 6 semanas de gestación y puede ocurrir hemorragia fetomaterna incluso en el primer trimestre 1.
Riesgo de ruptura durante tratamiento: La ruptura puede ocurrir hasta 32 días después de iniciar el tratamiento con metotrexato, con una mediana de 14 días 1. Los factores de riesgo para ruptura incluyen:
- Presencia de hematoma subcoriónico tubárico
- Visualización de embrión en ultrasonido
- β-hCG ≥3,000 mIU/mL 1
Rehospitalización: Aproximadamente el 12% de las pacientes tratadas con metotrexato requieren rehospitalización por dolor, independientemente del régimen utilizado 1.
Seguimiento
- Monitorización seriada de β-hCG hasta niveles indetectables
- Ultrasonido transvaginal de seguimiento para confirmar resolución
- Evaluación clínica para detectar signos de ruptura o fracaso del tratamiento
- Evitar relaciones sexuales hasta resolución completa
- Evitar embarazo durante al menos 3 meses después del tratamiento con metotrexato
El embarazo ectópico sigue siendo una causa importante de mortalidad materna en el primer trimestre 1, 2, por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.