Por qué el shock séptico es refractario a pesar de la reposición de líquidos
El shock séptico permanece refractario a pesar de la reposición de líquidos debido a la vasodilatación sistémica profunda (vasoplegia) causada por mediadores inflamatorios, disfunción miocárdica y alteraciones en la microcirculación que no se resuelven únicamente con fluidos. 1
Mecanismos fisiopatológicos del shock séptico refractario
1. Vasoplegia (principal mecanismo)
- Liberación de mediadores inflamatorios que causan vasodilatación sistémica severa
- Disminución del tono vascular que resulta en hipotensión arterial persistente
- Presión diastólica baja (≤ 40 mmHg) como marcador de tono vascular severamente reducido 2
- Resistencia vascular sistémica disminuida que no responde adecuadamente a los fluidos
2. Disfunción miocárdica
- Depresión del miocardio inducida por mediadores inflamatorios
- Reducción de la contractilidad cardíaca
- Alteración en la respuesta a catecolaminas endógenas
- Posibles presentaciones hemodinámicas variables:
- Gasto cardíaco bajo con resistencia vascular sistémica alta
- Gasto cardíaco alto con resistencia vascular sistémica baja
- Gasto cardíaco bajo con resistencia vascular sistémica baja 1
3. Alteraciones en la microcirculación
- Disfunción endotelial generalizada
- Alteración en la distribución del flujo sanguíneo a nivel microvascular
- Trombosis microvascular y obstrucción capilar
- Shunt arteriovenoso que reduce la perfusión efectiva de los tejidos
4. Insuficiencia adrenal relativa
- Aproximadamente 25% de los niños con shock séptico presentan insuficiencia adrenal absoluta 1
- Deficiencia relativa de vasopresina durante la sepsis 3
- Respuesta inadecuada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
Manejo del shock séptico refractario
Terapia con vasopresores
Norepinefrina como vasopresor de primera línea (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
En caso de shock refractario a norepinefrina:
Uso de dobutamina:
- En pacientes con disfunción miocárdica evidenciada por presiones de llenado cardíaco elevadas y bajo gasto cardíaco
- En casos de signos persistentes de hipoperfusión a pesar de volumen intravascular adecuado y presión arterial media adecuada 1
Terapia con corticosteroides
- Considerar hidrocortisona intravenosa (200 mg/día) si la estabilidad hemodinámica no se logra con reposición adecuada de líquidos y terapia con vasopresores 1
Consideraciones importantes
- La hipotensión profunda y duradera es un factor independiente de aumento de la mortalidad 3
- La administración temprana de norepinefrina aumenta el gasto cardíaco, mejora la microcirculación y evita la sobrecarga de líquidos 3
- El índice de shock diastólico elevado (frecuencia cardíaca/presión arterial diastólica ≥ 3) puede identificar pacientes que necesitan norepinefrina urgentemente 2, 5
- En casos de shock refractario, se pueden considerar dosis de norepinefrina ≥1 μg/kg/min, aunque las guías actuales sugieren combinarla con otros vasopresores como la vasopresina 5
Errores comunes a evitar
- Retrasar el inicio de vasopresores esperando respuesta completa a los fluidos en casos de hipotensión severa
- No reconocer la disfunción miocárdica como componente del shock séptico
- Ignorar la necesidad de individualizar la presión arterial objetivo (valores más altos en pacientes con hipertensión crónica)
- Sobrecarga de líquidos por intentar corregir la hipotensión solo con fluidos
- No considerar la insuficiencia adrenal relativa o la deficiencia de vasopresina como factores contribuyentes al shock refractario
El manejo óptimo del shock séptico refractario requiere un enfoque que combine reposición adecuada de líquidos, inicio temprano de vasopresores y consideración de terapias adicionales según la respuesta hemodinámica del paciente.