Manejo de la Exacerbación del Síndrome de Intestino Irritable
El manejo inicial de una exacerbación del Síndrome de Intestino Irritable (SII) debe incluir modificaciones dietéticas específicas, ejercicio regular, y tratamiento farmacológico dirigido al síntoma predominante, con antiespasmódicos para el dolor abdominal y loperamida para la diarrea como primera línea de tratamiento. 1
Evaluación Inicial
- Confirmar el diagnóstico de SII basado en los criterios de Roma y descartar signos de alarma
- Identificar el subtipo predominante (SII-D con diarrea, SII-C con estreñimiento, o SII-M mixto)
- Evaluar factores desencadenantes recientes (estrés, cambios dietéticos, medicamentos)
- Considerar comorbilidades psicológicas (ansiedad, depresión) que pueden exacerbar los síntomas
Tratamientos de Primera Línea
Modificaciones Dietéticas
- Fibra soluble: Ispaghula (psyllium) es efectiva para síntomas globales y dolor abdominal. Comenzar con dosis baja (3-4 g/día) y aumentar gradualmente para evitar distensión 1
- Evitar fibra insoluble (salvado de trigo) ya que puede empeorar los síntomas 1
- En pacientes con SII-D: identificar y reducir el consumo excesivo de lactosa, fructosa, sorbitol, cafeína y alcohol 1
- Considerar una dieta baja en FODMAPs como terapia dietética de segunda línea, bajo supervisión de un dietista especializado 1, 2
Actividad Física
- Recomendar ejercicio regular a todos los pacientes con SII (recomendación fuerte, evidencia débil) 1, 3
- Establecer un horario regular para la defecación 3
Tratamiento Farmacológico según Síntoma Predominante
Para Dolor Abdominal:
- Antiespasmódicos (agentes anticolinérgicos como diciclomina) pueden ser efectivos para síntomas globales y dolor abdominal 1
- Aceite de menta puede ser efectivo para mejorar los síntomas globales 3
Para Diarrea (SII-D):
- Loperamida 4-12 mg diarios, ya sea regularmente o de forma profiláctica. Titular la dosis cuidadosamente para evitar efectos secundarios 1
- Colestiramina puede beneficiar específicamente a un pequeño número de pacientes, pero suele ser menos tolerada que la loperamida 1
Para Estreñimiento (SII-C):
- Aumentar la fibra dietética (fibra soluble como ispaghula/psyllium) 1
- Polietilenglicol (PEG) como terapia de primera línea para SII-C 3
Para Distensión/Hinchazón:
- Reducir la ingesta de fibra/lactosa/fructosa según corresponda 1
Tratamientos de Segunda Línea
Neuromoduladores
- Antidepresivos tricíclicos (ADT) como amitriptilina son efectivos para síntomas globales y dolor abdominal. Iniciar con dosis baja (10 mg una vez al día) y titular lentamente hasta 30-50 mg diarios 1
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser efectivos para síntomas globales 1
Para SII-D Refractario:
- Antagonistas del receptor 5-HT3 (ondansetrón) son altamente efectivos, comenzando con 4 mg una vez al día y aumentando hasta 8 mg tres veces al día si es necesario 1, 3
- Rifaximina (antibiótico no absorbible) es eficaz para síntomas globales en SII-D, aunque su efecto sobre el dolor abdominal es limitado 1, 4
- Eluxadolina (fármaco de receptor opioide mixto) es eficaz como medicamento de segunda línea para SII-D en atención secundaria 1
Para SII-C Refractario:
- Linaclotida (agonista de la guanilato ciclasa C) es eficaz como medicamento de segunda línea para SII-C 1, 3
- Lubiprostona (activador de canales de cloruro) es eficaz como medicamento de segunda línea para SII-C 1
Intervenciones Psicológicas
- Explicación y tranquilización inicialmente 1
- Terapia de relajación simple, posiblemente usando cintas de audio 1
- En casos refractarios: terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia dirigida al intestino, o psicoterapia dinámica 1
Consideraciones Importantes
- Evitar analgésicos convencionales u opioides, ya que son ineficaces y pueden empeorar los síntomas 3
- Discontinuar tratamientos ineficaces después de 12 semanas 3
- Los probióticos, como grupo, pueden ser un tratamiento efectivo para síntomas globales y dolor abdominal, pero no es posible recomendar una especie o cepa específica. Probar durante hasta 12 semanas y discontinuar si no hay mejoría 1
- No se recomienda una dieta libre de gluten en el SII 1
Criterios de Derivación a Especialista
- Duda diagnóstica
- Síntomas graves o refractarios a tratamientos de primera línea
- Cuando el paciente solicita una opinión especializada 1
El manejo de la exacerbación del SII debe ser individualizado según el subtipo predominante y los síntomas principales, con un enfoque escalonado que comience con medidas dietéticas y de estilo de vida, seguido de tratamiento farmacológico dirigido a los síntomas específicos.