What is renovascular hypertension and how is it managed, can Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors (ACE inhibitors) or Angiotensin II Receptor Antagonists (ARA II) be used?

Hipertensión Renovascular: Definición y Manejo

La hipertensión renovascular es la forma más común de hipertensión secundaria, causada por una reducción en la perfusión renal debido a estenosis de la arteria renal. En pacientes con hipertensión renovascular, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) deben evitarse en casos de estenosis bilateral de arterias renales o estenosis unilateral en pacientes con un solo riñón, ya que pueden provocar deterioro agudo de la función renal 1.

Definición y Epidemiología

La hipertensión renovascular:

• Representa aproximadamente el 2% de todos los casos de hipertensión arterial en adultos 1
• Tiene mayor prevalencia (hasta 25%) en pacientes con hipertensión severa y enfermedad renal terminal 1
• Es causada principalmente por:
  • Enfermedad aterosclerótica (90% de los casos)
  • Displasia fibromuscular (10% de los casos) 1

Características Clínicas Sugestivas

Sospechar hipertensión renovascular cuando se presenta:

• Soplo abdominal
• Hipertensión maligna o acelerada
• Hipertensión significativa (presión diastólica >110 mmHg) en adultos jóvenes (<35 años)
• Inicio después de los 50 años
• Desarrollo súbito o empeoramiento de hipertensión
• Hipertensión refractaria
• Deterioro de la función renal en respuesta a inhibidores IECA/ARA II
• Enfermedad aterosclerótica generalizada con hipertensión 1

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en:

1. Estudios de imagen:

   • Ecografía Doppler renal: Primera línea en pacientes con cualquier nivel de función renal 1
   • Angiografía por resonancia magnética (ARM) sin contraste: Recomendada en pacientes con función renal disminuida 1
   • Angiografía por tomografía computarizada (ATC): Útil en pacientes con función renal normal 1

2. Hallazgos funcionales:

   • Aumento de la actividad de renina en vena renal del lado afectado 2
   • Deterioro de la función renal tras administración de IECA o ARA II 1

Manejo Terapéutico

Tratamiento Médico

El tratamiento médico es la opción preferida cuando:

• La función renal está preservada
• Se puede lograr control de la presión arterial
• La estenosis no es severa
• Hay historia larga de hipertensión (>10 años) 1

Esquema farmacológico recomendado:

1. Primera línea: Diuréticos tiazídicos a dosis adecuadas y antagonistas del calcio 1, 3
2. Segunda línea: Considerar betabloqueantes 3
3. Uso de IECA/ARA II:
   • Contraindicados absolutamente en:
     • Estenosis bilateral de arterias renales
     • Estenosis unilateral en paciente con un solo riñón 3
   • Precaución en estenosis unilateral con dos riñones:
     • Monitorizar creatinina sérica
     • Suspender si hay aumento significativo de creatinina
     • El cambio en creatinina generalmente revierte al suspender el tratamiento 1

Tratamiento Intervencionista

Indicaciones para revascularización:

1. Hipertensión refractaria (presión arterial elevada a pesar del uso de al menos tres fármacos, incluyendo un diurético a dosis adecuadas)
2. Deterioro progresivo de la función renal 1

Opciones de revascularización:

• Angioplastia: Tratamiento de elección en displasia fibromuscular, con alta tasa de éxito terapéutico 1
• Angioplastia con stent: Para estenosis aterosclerótica 1
• Cirugía de revascularización: Menos utilizada actualmente 1

Medidas Adicionales

• Modificaciones intensas del estilo de vida
• Aspirina a dosis bajas
• Estatinas para manejo de dislipidemia
• Control estricto de otros factores de riesgo cardiovascular 1, 4

Consideraciones Especiales

• El principal riesgo del uso de IECA/ARA II es el deterioro agudo de la función renal debido a una reducción marcada en la presión de perfusión más allá del sitio de estenosis 1
• La mayoría de los pacientes con enfermedad renovascular toleran la terapia con IECA o ARA II sin efectos renales adversos, pero una fracción (10-20%) desarrollará un aumento inaceptable de creatinina sérica, particularmente con depleción de volumen 1
• El control de la presión arterial y la mortalidad pueden mejorar sustancialmente después de una revascularización exitosa en casos seleccionados 1