Abordaje Inicial de Trastornos Relacionados con Vías Dopaminérgicas
El tratamiento inicial de trastornos relacionados con vías dopaminérgicas debe comenzar con fármacos dopaminérgicos para condiciones hipodopaminérgicas (como Parkinson) o antagonistas dopaminérgicos para condiciones hiperdopaminérgicas (como psicosis), seleccionados según la presentación clínica específica y el sistema dopaminérgico afectado.
Identificación de la Vía Dopaminérgica Afectada
Las principales vías dopaminérgicas que pueden requerir intervención son:
Vía nigroestriatal (sustancia nigra → estriado dorsal)
- Relacionada con control motor
- Déficit: Parkinson y síndromes parkinsonianos
- Exceso: discinesias, corea
Vía mesolímbica (área tegmental ventral → sistema límbico)
- Relacionada con recompensa, motivación y adicción
- Déficit: anhedonia, apatía
- Exceso: psicosis, manía, trastornos de control de impulsos
Vía mesocortical (área tegmental ventral → corteza prefrontal)
- Relacionada con funciones ejecutivas y cognición
- Déficit: síntomas negativos de esquizofrenia
- Exceso: síntomas psicóticos
Vía tuberoinfundibular (hipotálamo → hipófisis)
- Regula prolactina
- Bloqueo: hiperprolactinemia, galactorrea
Tratamiento de Condiciones Hipodopaminérgicas
Enfermedad de Parkinson y Síndromes Parkinsonianos
Primera línea para pacientes con síntomas leves o menores de 60 años:
- Inhibidores de la MAO-B (selegilina, rasagilina)
- Agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol)
- Amantadina 1
Primera línea para síntomas moderados-graves o mayores de 60 años:
Consideraciones importantes:
Tratamiento de Condiciones Hiperdopaminérgicas
Psicosis y Trastornos Relacionados
Primera línea:
- Antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos)
- Para náuseas/vómitos: haloperidol, risperidona, metoclopramida 1
Consideraciones de seguridad:
Síndrome de Piernas Inquietas y Trastorno de Movimientos Periódicos de las Extremidades
Primera línea:
- Agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol)
- Ligandos alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina) 1
Consideraciones:
- Evaluar niveles de hierro y suplementar si es necesario
- Evitar ácido valproico (recomendación condicional) 1
Manejo de Efectos Adversos y Complicaciones
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
Manejo inmediato:
Factores de riesgo:
- Uso concomitante de múltiples agentes psicotrópicos
- Antipsicóticos depot de acción prolongada
- Discontinuación abrupta de agentes dopaminérgicos
- Escalada rápida de dosis de antipsicóticos 5
Síndrome Serotoninérgico
- Tratamiento:
- Suspender el agente causante
- Benzodiazepinas para agitación
- En casos graves: ciproheptadina (12-24 mg/día) 1
Algoritmo de Decisión Terapéutica
Identificar el tipo de alteración dopaminérgica:
- Déficit (síntomas parkinsonianos)
- Exceso (psicosis, discinesias)
Evaluar severidad de los síntomas:
- Leves: comenzar con terapias menos agresivas
- Moderados-graves: terapias más potentes
Considerar edad y comorbilidades:
- <60 años: preferir agonistas dopaminérgicos o inhibidores MAO-B para Parkinson
60 años: levodopa puede ser primera opción para Parkinson
- Evaluar función renal, hepática y cardiovascular
Monitorizar efectos adversos:
- Vigilar desarrollo de discinesias con levodopa
- Controlar impulsos compulsivos con agonistas dopaminérgicos
- Monitorizar signos de SNM con antipsicóticos
Puntos Clave y Precauciones
- Los síntomas de alteraciones dopaminérgicas pueden solaparse con otras condiciones neurológicas o psiquiátricas
- El tratamiento debe ajustarse según la respuesta clínica y efectos adversos
- Evitar la discontinuación abrupta de medicamentos dopaminérgicos
- Vigilar interacciones medicamentosas, especialmente con otros fármacos que afecten el sistema dopaminérgico
- Considerar que algunos síntomas pueden requerir abordajes combinados (farmacológicos y no farmacológicos)
El manejo adecuado de las vías dopaminérgicas requiere un conocimiento preciso de la fisiopatología subyacente y una selección cuidadosa de los fármacos según el sistema afectado y la presentación clínica específica.