What is the management of retinal macroaneurysms?

Manejo de Macroaneurismas Retinianos

El manejo de los macroaneurismas arteriales retinianos (MAR) debe ser individualizado según su presentación clínica, siendo la fotocoagulación con láser el tratamiento de elección para lesiones hemorrágicas sintomáticas, mientras que las lesiones exudativas o asintomáticas pueden ser observadas. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación

• Realizar una evaluación oftalmológica inmediata que incluya:

  • Examen de fondo de ojo
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT) para evaluar edema macular
  • Angiografía con fluoresceína para evaluar la perfusión retiniana y características del macroaneurisma 1
  • Angiografía con verde de indocianina para mejor visualización del macroaneurisma 3

• Clasificar el MAR según su presentación:

  • Hemorrágico: Presentación más severa con inicio agudo
  • Exudativo: Inicio progresivo y mejor pronóstico visual
  • Quiescente: Asintomático 3

Evaluación de Factores de Riesgo

• Identificar factores de riesgo cardiovasculares asociados:

  • Hipertensión arterial (presente en 48% de los casos)
  • Hiperlipidemia (presente en 20% de los casos)
  • Diabetes mellitus (presente en 5% de los casos) 1
  • Arteriosclerosis 4

• Derivar al paciente para evaluación médica interna para manejo de factores de riesgo cardiovasculares 4

Opciones de Tratamiento

1. Observación

• Indicada para:
  • MAR asintomáticos
  • MAR con trombosis espontánea del saco aneurismático 5
  • MAR exudativos con mínimo compromiso visual 3

2. Fotocoagulación con láser

• Indicada para:

  • MAR hemorrágicos sintomáticos
  • MAR con flujo activo dentro de la pared aneurismática 5
  • MAR que no muestran signos de regresión espontánea

• Técnica:

  • Láser directo al macroaneurisma
  • Parámetros similares a los utilizados para edema macular diabético:
    • Tamaño del spot: 50-60 μm
    • Duración: 0.05-0.1 segundos
    • Longitud de onda: verde a amarillo 6

3. Inyecciones intravítreas de anti-VEGF

• Indicadas para:

  • MAR con edema macular significativo
  • Como alternativa o complemento al tratamiento con láser 7
  • Casos donde el láser no es posible o está contraindicado

• Opciones:

  • Bevacizumab
  • Ranibizumab
  • Aflibercept 1

4. Tratamientos avanzados

• Indicados para casos complicados:
  • Hialoidotomía con láser Nd:YAG para hemorragias subhialoideas 5
  • Vitrectomía pars plana para hemorragias vítreas densas o subretinianas extensas 5

Resultados y Pronóstico

• Tratamiento con láser vs. observación:

  • Pacientes tratados con láser: mejoría de agudeza visual de 20/280 a 20/54 (p = 0.0003)
  • Pacientes observados: mejoría de 20/120 a 20/96 (p = 0.53) 2

• Según tipo de lesión:

  • Lesiones hemorrágicas tratadas con láser: mejoría de 1.21 logMAR
  • Lesiones hemorrágicas observadas: pérdida de 0.11 logMAR (p = 0.002)
  • Lesiones exudativas (tratadas o no): mejoría de 0.32 logMAR 2

• Ningún paciente en el grupo de tratamiento con láser tuvo agudeza visual final inferior a 20/200, comparado con cuatro pacientes en el grupo de observación 2

Seguimiento

• Monitorización cada 4-6 semanas durante los primeros 6 meses
• Evaluación de:
  • Agudeza visual
  • OCT para valorar edema macular
  • Vigilancia de neovascularización retiniana o del disco óptico 1
• Control de factores de riesgo cardiovasculares

Consideraciones Especiales

• La historia natural incluye regresión espontánea y ocasionalmente oclusión de la arteriola distal al aneurisma 5
• El 90% de los pacientes presentan arteriola distal permeable en la angiografía inicial 5
• El 40% muestra trombosis espontánea del saco aneurismático al momento de la presentación 5
• La trombosis dentro de la pared aneurismática es una característica importante para decidir el tratamiento 5

El manejo debe ser especializado y rápido, con imágenes multimodales para clasificar el MAR, evaluar su pronóstico y determinar el tratamiento más adecuado 3.