How is cytomegalovirus (CMV) encephalitis diagnosed?

Diagnóstico de la Encefalitis por Citomegalovirus

El diagnóstico de la encefalitis por citomegalovirus se basa principalmente en la detección del ADN viral mediante PCR en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con una sensibilidad del 82-100% y especificidad del 86-100% en pacientes inmunocomprometidos. 1

Población de riesgo

• Pacientes inmunocomprometidos: Especialmente aquellos con:

  • SIDA
  • Receptores de trasplantes (órganos sólidos o médula ósea)
  • Terapia inmunosupresora
  • Evidencia de enfermedad por CMV diseminada (retinitis, neumonitis, adrenalitis, mielitis, polirradiculopatía) 1

• Pacientes inmunocompetentes: Muy raramente afectados, aunque puede presentarse en lactantes menores de 6 meses 2

Algoritmo diagnóstico

1. Estudios de LCR (fundamentales)

• Recolectar al menos 20 cc de LCR (si es posible) 1
• PCR para CMV en LCR (prueba principal) 1
  • Preferiblemente PCR cuantitativa 1
  • Mayor sensibilidad entre los días 2-10 de la enfermedad 3
• Análisis básicos de LCR:
  • Presión de apertura
  • Recuento celular con diferencial (típicamente pleocitosis linfocítica)
  • Recuento de glóbulos rojos
  • Proteínas (frecuentemente elevadas) 2
  • Glucosa
  • Bandas oligoclonales e índice de IgG 1

2. Estudios serológicos

• Anticuerpos IgM e IgG anti-CMV en suero
• Anticuerpos específicos anti-CMV en LCR (especialmente útil después de 10-14 días de enfermedad) 1
• Considerar la síntesis intratecal de anticuerpos IgG específicos contra CMV 1

3. Neuroimagen

• Resonancia magnética cerebral (preferible a TC) 1
  • Hallazgos característicos: realce subependimario con gadolinio
  • Anormalidades inespecíficas de la sustancia blanca en imágenes ponderadas en T2 1

4. Otros estudios

• Electroencefalograma (EEG) - puede mostrar enlentecimiento difuso 4
• Cultivo viral de muestras de LCR (menor sensibilidad que PCR) 1
• En casos difíciles: biopsia cerebral para cultivo viral, detección de antígeno o PCR 1

Hallazgos clínicos sugestivos

• Fiebre
• Alteración del estado mental
• Convulsiones (síntoma neurológico más común en lactantes) 2
• Déficits neurológicos focales
• En pacientes inmunocomprometidos: presentación subaguda 1
• En lactantes: convulsiones prominentes, fiebre y mala alimentación 2

Consideraciones importantes

• Falsos negativos: La sensibilidad de la PCR disminuye si se ha iniciado tratamiento antiviral 3
• Presentación atípica: En pacientes inmunocomprometidos, el LCR puede ser acelular a pesar de la infección activa 1
• Diagnóstico tardío: Si la PCR inicial es negativa pero la sospecha clínica es alta, repetir punción lumbar en 24-48 horas 3
• Presentación tardía: En pacientes que se presentan después de 10 días de inicio de síntomas, las pruebas de anticuerpos en LCR pueden ser más sensibles que la PCR 3

Diagnóstico diferencial

Debe considerarse el diagnóstico de encefalitis por CMV en todo paciente inmunocomprometido con síntomas neurológicos, especialmente cuando hay evidencia de enfermedad por CMV diseminada. El diagnóstico diferencial incluye otras encefalitis virales (HSV, VZV, EBV), encefalitis autoinmunes y causas no infecciosas de encefalopatía 1.

Tratamiento

Una vez diagnosticada, la encefalitis por CMV debe tratarse inmediatamente con ganciclovir intravenoso, foscarnet, o una combinación de ambos. El cidofovir es el tratamiento de segunda línea 5, 6.

La detección temprana mediante PCR de CMV en LCR es crucial para iniciar el tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico, que generalmente es reservado, especialmente en pacientes con SIDA 5, 7.