BOCIO: FICHA DE ESTUDIO PARA MEDICINA INTERNA

El bocio debe ser evaluado inicialmente con ultrasonido tiroideo como estudio de elección, seguido de pruebas de función tiroidea y, en casos seleccionados, biopsia por aspiración con aguja fina para descartar malignidad. 1

1. Definición

El bocio se refiere a cualquier crecimiento anormal de la glándula tiroides, que puede ser difuso o nodular, y puede estar asociado con función tiroidea normal, disminuida o aumentada 1. Este agrandamiento puede ocurrir con o sin nódulos y puede involucrar toda la glándula simétricamente o afectar predominantemente un lóbulo 2.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural:

Crecimiento progresivo durante años
Evolución de bocio difuso a multinodular
Posible evolución de eutiroideo a hiperfuncionante

Factores de riesgo:

Deficiencia de yodo (principal factor de riesgo mundial)
Sexo femenino (más común en mujeres)
Edad (prevalencia aumenta después de los 50 años)
Exposición a bociógenos (crucíferas, soja)
Factores hereditarios
Deficiencia de selenio y hierro
Tabaquismo 3

Pronóstico:

Generalmente benigno
Complicaciones asociadas a compresión de estructuras adyacentes
Riesgo de evolución a hipertiroidismo (bocio multinodular tóxico)
No mayor riesgo de malignidad que la población general 4

3. Epidemiología

Mayor prevalencia en áreas con deficiencia de yodo
Afecta al 4-7% de la población general en países desarrollados
Más frecuente en mujeres (relación mujer:hombre 4:1)
Mayor incidencia en la quinta y sexta década de vida 2
En áreas endémicas, puede afectar a más del 10% de la población escolar 5
La prevalencia de bocio intratorácico puede alcanzar hasta el 45% de todos los pacientes operados por bocio 4

4. Fisiopatología

Deficiencia de yodo: Disminuye la síntesis de hormonas tiroideas, aumenta la TSH y estimula el crecimiento tiroideo
Estimulación crónica por TSH: Respuesta adaptativa a la deficiencia de yodo
Factores de crecimiento: IGF-1, EGF y otros factores estimulan la hiperplasia tiroidea
Autoinmunidad: En algunos casos, anticuerpos estimulantes del receptor de TSH
Mutaciones somáticas: Aparición de nódulos autónomos con el tiempo
Bociógenos naturales: Inhiben la organificación del yodo o el acoplamiento de yodotirosinas 3

5. Clasificación

Por morfología:

Bocio difuso: Agrandamiento uniforme sin nódulos
Bocio nodular: Único nódulo (uninodular) o múltiples nódulos (multinodular)

Por función:

Bocio eutiroideo (no tóxico): Función tiroidea normal
Bocio tóxico: Hiperfuncionante (adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico, enfermedad de Graves) 1

Por localización:

Bocio cervical: Limitado al cuello
Bocio intratorácico/subesternal: Extensión hacia el tórax
Bocio retroesternal: Extensión posterior al esternón
Bocio retrofaríngeo: Extensión hacia la faringe 1, 6

Por etiología:

Bocio endémico: En áreas con deficiencia de yodo (>10% de población)
Bocio esporádico: Casos aislados sin factor ambiental común
Bocio congénito: Defectos enzimáticos en la síntesis de hormonas tiroideas

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

Asintomático (hallazgo incidental)
Masa visible o palpable en cuello
Sensación de presión cervical
Dificultad para tragar (disfagia)
Dificultad para respirar (disnea)
Ronquera o cambios en la voz
Tos seca

Complicaciones:

Compresivas:
- Compresión traqueal con disnea, estridor
- Compresión esofágica con disfagia
- Compresión vascular (síndrome de vena cava superior)
- Compresión nerviosa (disfonía por afectación del nervio laríngeo recurrente)
Funcionales:
- Hipertiroidismo (bocio multinodular tóxico)
- Arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular 1
Estéticas: Deformidad cervical visible

Secuelas:

Cicatrices quirúrgicas
Hipotiroidismo post-tratamiento
Hipoparatiroidismo post-quirúrgico
Disfonía permanente por lesión nerviosa

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

TSH, T4 libre y T3: Para evaluar función tiroidea
Anticuerpos antitiroideos: Para descartar tiroiditis autoinmune
Calcitonina: En casos sospechosos de carcinoma medular
Tiroglobulina: No útil para diagnóstico inicial, pero sirve para seguimiento 2

Estudios de imagen:

Ultrasonido tiroideo: Estudio inicial de elección para confirmar origen tiroideo, caracterizar tamaño, morfología y evaluar características sospechosas de malignidad 2, 1
Tomografía computarizada (TC): Superior al ultrasonido para evaluar extensión subesternal y compresión traqueal 2
Resonancia magnética (RM): Alternativa a TC para caracterizar extensión, pero con más artefactos por movimiento respiratorio 2
Gammagrafía tiroidea: Útil en casos de hipertiroidismo para identificar áreas hiperfuncionantes 1

Indicaciones precisas:

Ultrasonido: Todo paciente con sospecha de bocio
TC/RM: Cuando se sospecha extensión intratorácica o compresión de estructuras
Gammagrafía: En casos de TSH suprimida o hipertiroidismo clínico
BAAF: Nódulos con características sospechosas en ultrasonido 1

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

Tiroiditis (Hashimoto, subaguda)
Enfermedad de Graves
Neoplasias tiroideas (carcinoma, linfoma)
Quistes del conducto tirogloso
Adenopatías cervicales
Tumores de origen no tiroideo (linfoma, metástasis)
Lipomas cervicales

Metodología de abordaje:

Historia clínica: Antecedentes familiares, exposición a radiación, síntomas compresivos
Exploración física: Inspección y palpación del cuello
Pruebas de función tiroidea: TSH, T4 libre
Ultrasonido tiroideo: Evaluación morfológica
BAAF: En nódulos con características sospechosas
TC/RM: En casos de extensión subesternal o compresión
Gammagrafía: En casos de hipertiroidismo

9. Medidas de prevención

Suplementación de yodo: En áreas con deficiencia
Evitar exposición innecesaria a radiación
Limitar consumo excesivo de bociógenos (crucíferas, soja)
Seguimiento periódico en pacientes con factores de riesgo
Control adecuado de enfermedades tiroideas preexistentes 1

10. Tratamiento integral

Tratamiento médico:

Levotiroxina: 1.6-1.8 μg/kg/día para suprimir TSH y reducir estímulo de crecimiento tiroideo (eficacia limitada en bocios nodulares de larga evolución) 1
Antitiroideos (metimazol): Para casos de bocio tóxico

Tratamiento quirúrgico:

Indicaciones: Bocio sintomático por compresión, sospecha de malignidad, bocios grandes, extensión intratorácica sintomática
Procedimientos: Tiroidectomía total, tiroidectomía subtotal, o abordaje combinado cérvico-torácico para bocios intratorácicos extensos 1

Tratamiento con yodo radiactivo:

Indicaciones: Alternativa a cirugía en pacientes de alto riesgo o con bocio multinodular tóxico
Dosis: Calculada según volumen tiroideo y captación
Mecanismo: Destrucción selectiva de tejido tiroideo hiperfuncionante 1
Eficacia: Reduce el tamaño tiroideo en promedio 40% después de 1 año 4

11. Medidas de rehabilitación

Terapia de reemplazo hormonal post-tiroidectomía
Rehabilitación vocal en caso de disfonía postquirúrgica
Suplementación de calcio y vitamina D en hipoparatiroidismo postquirúrgico
Seguimiento periódico con ultrasonido y pruebas de función tiroidea
Apoyo psicológico para adaptación a cambios en imagen corporal 1

12. Algoritmo diagnóstico-terapéutico

Sospecha de bocio
       ↓
Evaluación clínica + TSH, T4 libre
       ↓
Ultrasonido tiroideo
       ↓
       ↙             ↘
  TSH normal       TSH alterada
       ↓                ↓
Evaluar tamaño    Gammagrafía tiroidea
y síntomas             ↓
       ↓          ↙        ↘
       ↓     Hiperfunción   Hipofunción
       ↓          ↓             ↓
¿Nódulos sospechosos?   Tratamiento específico
  ↙        ↘              según función
 Sí         No
  ↓          ↓
BAAF    ¿Síntomas compresivos?
  ↓        ↙       ↘
  ↓       Sí        No
  ↓       ↓         ↓
  ↓    TC/RM    Observación o
  ↓       ↓     levotiroxina
  ↓       ↓
  ↓    ¿Extensión intratorácica?
  ↓     ↙       ↘
  ↓    Sí        No
  ↓     ↓         ↓
  ↓     ↓     Evaluar riesgo quirúrgico
  ↓     ↓       ↙       ↘
  ↓     ↓     Alto       Bajo
  ↓     ↓      ↓          ↓
  ↓     ↓  Yodo radiactivo  ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓                   ↓
  ↓     ↓

What is the clinical approach to Bocio (goiter), including definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention?

Help us tailor your experience