FICHA DE ESTUDIO: TIROIDITIS
1. Definición
La tiroiditis es un proceso inflamatorio de la glándula tiroides que puede ser doloroso cuando es causado por infección, radiación o trauma, o indoloro cuando es de origen autoinmune, medicamentoso o idiopático. Este proceso puede provocar alteraciones en la función tiroidea que varían desde hipertiroidismo transitorio hasta hipotiroidismo permanente 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- La mayoría de las formas de tiroiditis siguen un patrón trifásico:
- Fase inicial de hipertiroidismo (tirotoxicosis) por liberación de hormona tiroidea preformada
- Fase de hipotiroidismo cuando se agotan las reservas tiroideas
- Recuperación de la función tiroidea normal o hipotiroidismo permanente 2
Pronóstico
- Tiroiditis de Hashimoto: generalmente progresa a hipotiroidismo permanente
- Tiroiditis subaguda: autolimitada con recuperación completa en 2-6 meses
- Tiroiditis postparto: 80% se recupera completamente; 20% desarrolla hipotiroidismo permanente 2
Factores de riesgo
- Sexo femenino (5-10 veces más frecuente)
- Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune
- Otras enfermedades autoinmunes
- Exposición a radiación
- Período postparto
- Infección viral reciente (para tiroiditis subaguda)
- Medicamentos: amiodarona, interferón-alfa, interleucina-2, litio, inhibidores de checkpoint inmunológicos 3, 2
3. Epidemiología
- Las enfermedades inflamatorias de la tiroides representan aproximadamente el 20% de todas las enfermedades tiroideas 4
- Tiroiditis de Hashimoto: afecta al 2% de la población femenina, siendo la causa más común de hipotiroidismo en áreas con suficiente yodo 5
- Tiroiditis postparto: ocurre en 5-10% de las mujeres en el primer año después del parto
- Tiroiditis subaguda: más común en mujeres de mediana edad, con picos estacionales que coinciden con infecciones virales 2
- Tiroiditis inducida por medicamentos: varía según el fármaco (amiodarona: 5-10% de los pacientes tratados) 2
4. Fisiopatología
- Tiroiditis autoinmune (Hashimoto): activación de linfocitos T contra antígenos tiroideos, producción de anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina, infiltración linfocítica y destrucción gradual del tejido tiroideo 6
- Tiroiditis subaguda granulomatosa: probable origen viral con respuesta inflamatoria que daña los folículos tiroideos y libera hormonas almacenadas 2
- Tiroiditis postparto: exacerbación de autoinmunidad tiroidea subyacente tras la caída de la inmunosupresión del embarazo 2
- Tiroiditis inducida por fármacos: mecanismos variables según el medicamento:
- Amiodarona: toxicidad directa y alto contenido de yodo
- Inhibidores de checkpoint inmunológicos: activación inmune contra la tiroides 3
5. Clasificación
Tiroiditis aguda (supurativa):
- Causada por infección bacteriana
- Resolución con antibióticos adecuados 5
Tiroiditis subaguda:
- Granulomatosa (De Quervain): dolorosa, post-viral
- Linfocítica silenciosa: indolora, autoinmune 5
Tiroiditis crónica:
Tiroiditis postparto: forma especial de tiroiditis autoinmune que ocurre en el primer año después del parto 2
Tiroiditis inducida por fármacos: amiodarona, interferón-alfa, interleucina-2, litio, inhibidores de checkpoint inmunológicos 3, 2
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- Fase hipertiroidea: pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al calor, temblores, ansiedad, diarrea 3
- Fase hipotiroidea: fatiga, aumento de peso, caída del cabello, intolerancia al frío, estreñimiento, depresión 3
- Tiroiditis dolorosa: dolor cervical anterior, fiebre, malestar general 2
- Tiroiditis indolora: bocio no doloroso o síntomas de disfunción tiroidea 2
Complicaciones
- Tormenta tiroidea (emergencia): fiebre, taquicardia desproporcionada, alteración del estado mental, vómitos, diarrea, arritmias cardíacas 3
- Hipotiroidismo permanente
- Recurrencia (especialmente en tiroiditis postparto)
- Enfermedad ocular tiroidea en casos autoinmunes 7
Secuelas
- Hipotiroidismo permanente (común en Hashimoto)
- Atrofia tiroidea
- Fibrosis tiroidea (en tiroiditis de Riedel)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio
- TSH, T4 libre y T3 libre: varían según la fase de la enfermedad 7
- Fase hipertiroidea: TSH baja, T4/T3 elevadas
- Fase hipotiroidea: TSH elevada, T4/T3 bajas
- Anticuerpos:
- Anti-TPO (peroxidasa tiroidea): elevados en tiroiditis autoinmune
- Anti-tiroglobulina: pueden estar elevados
- Anticuerpos contra receptor de TSH (TRAb): para diferenciar de enfermedad de Graves 7
- VSG y PCR: elevadas en tiroiditis subaguda granulomatosa 2
- Hemograma completo: en caso de fiebre o dolor de garganta en pacientes con tiroiditis inducida por medicamentos 7
Estudios de imagen
- Gammagrafía tiroidea: captación reducida en la mayoría de las tiroiditis durante la fase hipertiroidea 1
- Ecografía tiroidea: patrón heterogéneo en Hashimoto, áreas hipoecoicas en tiroiditis subaguda 2
- TC o RM orbitaria: si se sospecha enfermedad ocular tiroidea 7
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- En fase hipertiroidea:
- Enfermedad de Graves
- Bocio multinodular tóxico
- Adenoma tóxico
- En fase hipotiroidea:
- Hipotiroidismo primario por otras causas
- Con dolor cervical:
- Faringitis
- Linfadenitis cervical
- Cáncer tiroideo
Metodología diagnóstica
- Historia clínica y examen físico: evaluar síntomas, presencia de dolor, antecedentes de infección viral, embarazo reciente
- Pruebas de función tiroidea: TSH, T4 libre, T3 libre
- Anticuerpos tiroideos: anti-TPO, anti-tiroglobulina, TRAb
- Gammagrafía tiroidea: útil para diferenciar tiroiditis (captación baja) de enfermedad de Graves (captación alta)
- Ecografía tiroidea: evaluar estructura glandular
- Marcadores inflamatorios: VSG, PCR en casos de sospecha de tiroiditis subaguda
| Condición | Hipertiroidismo | Hipotiroidismo | Captación de yodo radioactivo | Anticuerpos anti-receptor TSH |
|---|---|---|---|---|
| Tiroiditis | Transitorio | Sí | Disminuida | Negativos |
| Enfermedad de Graves | Persistente | No | Aumentada | Positivos |
9. Medidas de prevención
- No existen medidas específicas para prevenir la mayoría de las formas de tiroiditis
- Evitar exposición innecesaria a radiación en cuello
- Monitorización cuidadosa de pacientes que reciben medicamentos asociados con tiroiditis
- Evaluación tiroidea antes y durante el tratamiento con inhibidores de checkpoint inmunológicos 3
- Seguimiento de mujeres con antecedentes de tiroiditis postparto en embarazos subsiguientes
- Evaluación tiroidea en pacientes con otras enfermedades autoinmunes 7
10. Tratamiento integral
Tiroiditis de Hashimoto con hipotiroidismo
- Levotiroxina: dosis inicial 1,5 μg/kg/día en adultos estándar
- Dosis en ancianos o pacientes cardíacos: 25-50 mcg/día con aumento gradual
- Monitorización: TSH y T4 libre cada 4-6 semanas hasta estabilización, luego cada 6-12 meses
- Ajuste de dosis: incrementos pequeños (12,5-25 mcg) según necesidad 7
Tiroiditis subaguda granulomatosa
- Fase hipertiroidea: betabloqueantes para síntomas adrenérgicos
- Dolor tiroideo: AINEs en casos leves a moderados
- Dolor severo: prednisona 40 mg/día con reducción gradual durante 2-4 semanas
- Fase hipotiroidea: generalmente observación; levotiroxina si hay síntomas significativos 2
Tiroiditis postparto
- Fase hipertiroidea: betabloqueantes si hay síntomas
- Fase hipotiroidea: levotiroxina si TSH >10 mIU/L o si TSH 4-10 mIU/L con síntomas o deseo de fertilidad
- Seguimiento: evaluación de función tiroidea cada 4-8 semanas hasta normalización 2, 3
Tiroiditis inducida por medicamentos
- Evaluación de riesgo-beneficio para continuar o suspender el medicamento causante
- Tratamiento sintomático similar a otras formas de tiroiditis
- Monitorización estrecha de la función tiroidea 3
Tormenta tiroidea (emergencia)
- Propiltiouracilo o metimazol
- Solución saturada de yoduro de potasio o yoduro de sodio (alternativas: solución de Lugol, litio)
- Dexametasona
- Betabloqueantes
- Medidas de soporte: oxígeno, antipiréticos, monitorización
- Tratamiento de la causa desencadenante 3
Enfermedad ocular tiroidea
- Lubricantes oculares para exposición relacionada con retracción palpebral y proptosis
- Suplementación con selenio para enfermedad ocular tiroidea leve
- Teprotumumab (inhibidor de IGF-IR) para enfermedad activa
- Descompresión orbital, esteroides en dosis altas o radioterapia para proptosis severa o neuropatía óptica 7
11. Medidas de rehabilitación
- Seguimiento regular para detectar cambios en la función tiroidea
- Educación del paciente sobre signos y síntomas de hipo e hipertiroidismo
- Pulsera de alerta médica para pacientes con insuficiencia suprarrenal asociada 3
- Terapia de reemplazo hormonal adecuada para prevenir complicaciones del hipotiroidismo
- Rehabilitación ocular en casos de enfermedad ocular tiroidea
- Apoyo psicológico para adaptación a enfermedad crónica
- Evaluación periódica para detectar otras enfermedades autoinmunes asociadas 7