What is the initial management of ascites in palliative care patients?

Manejo de Ascitis en Pacientes Paliativos

El tratamiento inicial de la ascitis en pacientes paliativos debe consistir en paracentesis terapéutica para alivio inmediato, seguida de restricción de sodio (90 mmol/día) y diuréticos orales (espironolactona 100 mg/día con o sin furosemida 40 mg/día).

Evaluación Inicial

• Realizar paracentesis diagnóstica para determinar:

  • Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA)
  • Recuento celular (descartar peritonitis bacteriana espontánea)
  • Proteínas totales
  • Amilasa (si se sospecha patología pancreática)

• Evaluar función renal y electrolitos séricos antes de iniciar tratamiento

Algoritmo de Tratamiento

1. Paracentesis Terapéutica Inicial

• Indicada en ascitis a tensión para alivio sintomático inmediato 1
• Volumen de extracción:
  • Para volúmenes <5 litros: expansión con expansores plasmáticos sintéticos (150-200 ml de gelofusina o haemacel)
  • Para volúmenes >5 litros: administrar albúmina (8 g/litro de ascitis extraída) 1, 2

2. Tratamiento Médico

• Restricción de sodio: dieta sin sal añadida (90 mmol/día = 5,2 g sal/día) 1
• Diuréticos orales:
  • Primera línea: espironolactona, comenzando con 100 mg/día, aumentando hasta 400 mg/día 1, 3
  • Si no hay respuesta adecuada: añadir furosemida 40 mg/día, aumentando hasta 160 mg/día 1, 4
  • Administrar ambos diuréticos en dosis matutina única para maximizar cumplimiento 1

3. Monitorización

• Seguimiento de peso diario (pérdida ideal: 300-500 g/día sin edema periférico) 5
• Control de electrolitos séricos (Na, K) y función renal cada 3-5 días durante ajuste de dosis 1
• Manejo de hiponatremia:
  • Na 126-135 mmol/L: continuar diuréticos con monitorización estrecha
  • Na 121-125 mmol/L: reducir o suspender diuréticos
  • Na <120 mmol/L: suspender diuréticos y considerar expansión de volumen 1

4. Manejo de Ascitis Refractaria

• Definición: ascitis que no responde a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día) 2
• Opciones de tratamiento:
  • Paracentesis terapéuticas seriadas con reposición de albúmina 1, 2
  • Considerar drenaje abdominal permanente en contexto paliativo 1
  • Evitar TIPS en pacientes paliativos avanzados 2

Consideraciones Especiales

• Evitar AINE: pueden reducir la excreción de sodio y convertir pacientes de sensibles a refractarios a diuréticos 1, 2
• No se recomienda reposo en cama para el tratamiento de la ascitis 1
• Restricción hídrica: solo necesaria si Na sérico <120-125 mmol/L 1
• Complicaciones a vigilar: hiponatremia, hiperpotasemia, deterioro renal, encefalopatía hepática 3, 4

Manejo Paliativo Específico

• En pacientes con expectativa de vida limitada, priorizar el control sintomático sobre la corrección de la causa subyacente
• Las paracentesis terapéuticas seriadas son el pilar del tratamiento paliativo 1, 2
• Considerar drenajes abdominales permanentes en pacientes con necesidad frecuente de paracentesis y expectativa de vida limitada 1
• Mantener diuréticos orales si hay respuesta y son bien tolerados 2

El manejo de la ascitis en pacientes paliativos debe enfocarse en mejorar la calidad de vida, aliviando síntomas como disnea, dolor abdominal, saciedad precoz y malestar general, mientras se minimiza la necesidad de procedimientos invasivos frecuentes.