What is the recommended treatment for a patient with HIV and a severely impaired immune system (CD4 count of 56) to minimize morbidity and mortality?

Tratamiento Recomendado para Paciente con VIH y CD4 de 56

El inicio inmediato de terapia antirretroviral (TAR) combinada con profilaxis para infecciones oportunistas es absolutamente esencial para reducir la mortalidad y morbilidad en pacientes con VIH y recuento de CD4 severamente disminuido (56 células/mm³). 1

Régimen Antirretroviral Recomendado

Para un paciente con inmunosupresión severa (CD4 = 56), se recomienda:

1. Inicio inmediato de TAR basado en un inhibidor de la integrasa (InSTI):

   • Dolutegravir + tenofovir + lamivudina/emtricitabina (régimen preferido) 1
   • Raltegravir + tenofovir + lamivudina/emtricitabina (alternativa) 1

2. Monitorización estrecha para síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) que puede complicar el manejo de reacciones adversas a medicamentos 1

Profilaxis para Infecciones Oportunistas

Con CD4 < 200 células/mm³, es obligatorio:

• Profilaxis para Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii): Trimetoprim-sulfametoxazol 1

Con CD4 < 100 células/mm³, considerar:

• Profilaxis para infección por Complejo Mycobacterium avium (MAC) si no se inicia TAR inmediatamente 1
  • Si se inicia TAR inmediatamente, la profilaxis para MAC puede no ser necesaria (evidencia AIIa) 1

Seguimiento y Monitorización

1. Monitorización de carga viral y CD4:

   • Evaluación de carga viral a las 4-8 semanas del inicio
   • Objetivo: supresión máxima y duradera de la carga viral 1
   • Esperar un aumento de CD4 de 100-200 células/mm³ con terapia efectiva 1

2. Evaluación de adherencia:

   • Fundamental para el éxito del tratamiento 1
   • Considerar estrategias para optimizar adherencia (reducción de frecuencia de dosis, minimización de efectos secundarios)

3. Vigilancia de infecciones oportunistas:

   • Monitorización estrecha durante los primeros meses de tratamiento
   • Atención a signos de SIRI, especialmente en las primeras semanas de tratamiento 1

Consideraciones Especiales

• Tuberculosis: Si hay sospecha o diagnóstico de TB, iniciar TAR dentro de las primeras 2 semanas si CD4 < 50 células/mm³ (reduce mortalidad en 56%) 1

• Restauración inmunológica: Con TAR efectiva, se puede esperar restauración parcial de la función inmune, con aparición de células T naive y normalización parcial del repertorio de receptores de células T 1

• Discontinuación de profilaxis: Considerar suspender profilaxis para infecciones oportunistas cuando CD4 aumente a >200 células/mm³ de manera sostenida 1

Advertencias y Precauciones

• Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI): Mayor riesgo en pacientes con CD4 muy bajos; requiere monitorización cuidadosa 1

• Interacciones medicamentosas: Especial atención a interacciones con antimicóticos azólicos y rifamicinas si son necesarios 1

• Resistencia a medicamentos: El riesgo de resistencia adquirida con inicio inmediato de TAR es muy bajo (aproximadamente 3.2% a 7 años), y ha disminuido en periodos recientes (1.9% en 2005-2015) 2

La implementación temprana de estas recomendaciones es crucial, ya que la evidencia muestra reducciones sustanciales en la morbilidad y mortalidad relacionadas con el VIH cuando se adoptan estas estrategias de tratamiento 1. El objetivo principal es lograr la supresión viral, restaurar la función inmunológica, mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el VIH.