What is a hysterectomy and when is it recommended?

Histerectomía

La histerectomía es un procedimiento quirúrgico definitivo para tratar fibromas uterinos y otros trastornos ginecológicos benignos, pero debe reservarse como segunda línea de tratamiento cuando otras opciones menos invasivas han fracasado, debido a sus riesgos a largo plazo. 1

¿Qué es una histerectomía?

La histerectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del útero. Existen diferentes tipos:

• Histerectomía total: Extirpación del útero y cuello uterino
• Histerectomía supracervical: Extirpación del útero dejando el cuello uterino
• Histerectomía radical: Extirpación del útero, cuello uterino, parte superior de la vagina y tejido circundante (principalmente para casos de cáncer)

Vías de abordaje quirúrgico

Existen diferentes vías para realizar una histerectomía, cada una con ventajas específicas:

1. Histerectomía vaginal (HV):

   • Considerada la vía de primera elección cuando es técnicamente factible 2
   • Ventajas: recuperación más rápida, menos infecciones de herida, estancia hospitalaria más corta
   • Viable en aproximadamente 60% de los casos para indicaciones benignas 3

2. Histerectomía laparoscópica (HL):

   • Incluye variantes como histerectomía laparoscópica total (HLT) y asistida por vía vaginal (HLAV)
   • Ventajas: retorno más rápido a actividades normales, estancia hospitalaria más corta
   • Desventajas: mayor riesgo de lesión ureteral, tiempo operatorio más largo 2

3. Histerectomía abdominal (HA):

   • Reservada para úteros muy grandes o casos complejos
   • Mayor tiempo de recuperación y estancia hospitalaria
   • Debería limitarse a menos del 10% de los casos 3

4. Histerectomía asistida por robot:

   • Resultados similares a la laparoscopia tradicional
   • Falta evidencia de beneficios adicionales para las pacientes 2

Indicaciones principales

La histerectomía está indicada en las siguientes condiciones, generalmente después del fracaso de tratamientos menos invasivos:

1. Fibromas uterinos (leiomiomas): Principal indicación, especialmente cuando:

   • Causan sangrado uterino anormal refractario a tratamiento médico
   • Producen síntomas de compresión (dolor pélvico, presión, problemas urinarios o intestinales)
   • No hay deseo de fertilidad futura 1

2. Sangrado uterino disfuncional refractario a tratamientos médicos o ablación endometrial

3. Adenomiosis/endometriosis severa con dolor pélvico crónico que no responde a tratamiento médico

4. Prolapso genital significativo

5. Condiciones malignas o premalignas:

   • Cáncer de endometrio, cérvix, ovario o trompa de Falopio
   • Hiperplasia endometrial atípica

6. Placenta accreta spectrum: En estos casos se realiza cesárea-histerectomía dejando la placenta in situ 1

Cuándo se recomienda la histerectomía

La histerectomía debe considerarse como tratamiento de segunda línea después del fracaso de opciones menos invasivas:

1. Para fibromas uterinos:

   • Cuando hay fracaso de tratamientos médicos (anticonceptivos, progestágenos, agonistas GnRH)
   • Después de intentar procedimientos conservadores como miomectomía o embolización de arterias uterinas
   • En mujeres sin deseo de fertilidad futura 1

2. Para sangrado uterino anormal:

   • Después del fracaso de tratamientos médicos
   • Cuando la ablación endometrial no es efectiva o está contraindicada

3. Para dolor pélvico crónico/adenomiosis:

   • Cuando el tratamiento médico no proporciona alivio adecuado
   • Cuando la calidad de vida está significativamente afectada

Algoritmo de decisión para histerectomía

1. Evaluar la indicación y severidad de los síntomas
2. Considerar el deseo de fertilidad futura:
   • Si existe deseo de fertilidad: considerar alternativas conservadoras
   • Si no existe deseo de fertilidad: la histerectomía puede ser apropiada
3. Intentar tratamientos menos invasivos primero:
   • Tratamiento médico (hormonas, antiinflamatorios)
   • Procedimientos mínimamente invasivos (ablación endometrial, miomectomía)
4. Si los tratamientos fallan, seleccionar la vía de abordaje:
   • Preferir la vía vaginal cuando sea técnicamente posible
   • Considerar la vía laparoscópica cuando la vaginal no sea factible
   • Reservar la vía abdominal para casos complejos o úteros muy grandes

Riesgos y complicaciones

La histerectomía conlleva riesgos importantes que deben considerarse:

• Complicaciones a corto plazo:

  • Infección (absceso)
  • Tromboembolismo venoso
  • Lesión de órganos adyacentes (uréter, intestino, vejiga)
  • Sangrado que requiere transfusión
  • Complicaciones de la cúpula vaginal 1

• Complicaciones a largo plazo:

  • Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
  • Osteoporosis y fracturas óseas
  • Demencia
  • Trastornos del estado de ánimo
  • Disfunción del suelo pélvico 1

Consideraciones especiales

• Conservación de ovarios: Se recomienda conservar los ovarios (si no hay otra indicación para su extirpación) para evitar menopausia prematura y riesgos cardiovasculares asociados 1

• Histerectomía supracervical vs total: La evidencia sobre ventajas de la histerectomía supracervical es limitada. Dos estudios prospectivos no demostraron diferencias en la función urinaria entre ambas técnicas 1

• Satisfacción postoperatoria: Las tasas de satisfacción tras histerectomía superan el 90%, con resolución definitiva de los síntomas relacionados con fibromas 1

Conclusión clínica

La histerectomía es un procedimiento eficaz para tratar diversas condiciones ginecológicas, pero debido a sus riesgos potenciales a largo plazo, debe reservarse para casos en que tratamientos menos invasivos han fracasado. Cuando está indicada, debe seleccionarse la vía menos invasiva posible, prefiriendo el abordaje vaginal cuando sea técnicamente factible.