What is the initial management approach for a patient with atrial flutter (AF) presenting with a regular RR interval, indicating a controlled ventricular response?

Manejo del Flutter Auricular: Enfoque Terapéutico según Presentación Clínica

En pacientes con flutter auricular que presentan un intervalo RR regular, indicativo de una respuesta ventricular controlada, se recomienda mantener el control de frecuencia con betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como primera línea de tratamiento, mientras se evalúa la posibilidad de una estrategia de control del ritmo a largo plazo. 1

Evaluación inicial del flutter auricular

El flutter auricular es una arritmia supraventricular caracterizada por una actividad auricular rápida y organizada, típicamente con frecuencia auricular entre 240-320 latidos por minuto. La presentación clínica puede variar:

• Paciente inestable: Presencia de hipotensión, dolor torácico, insuficiencia cardíaca descompensada o alteración del estado mental
• Paciente estable: Sin compromiso hemodinámico significativo

El patrón de respuesta ventricular puede ser:

• RR irregular (más común)
• RR regular (sugiere conducción AV fija, generalmente 2:1 o 4:1)

Manejo según estado hemodinámico

Paciente hemodinámicamente inestable

• Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata 1

  • Procedimiento de elección
  • No requiere intentos previos con medicamentos
  • Energía inicial más baja que para fibrilación auricular (50-100 J)
  • Mayor tasa de éxito que la cardioversión farmacológica 2

• No se recomienda amiodarona en flutter auricular inestable como alternativa a la cardioversión eléctrica, ya que retrasa la restauración del ritmo sinusal en una situación de urgencia 1

Paciente hemodinámicamente estable con RR regular

1. Control de frecuencia:

   • Primera línea: Betabloqueantes IV/orales (esmolol, metoprolol) o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) 1
   • El control de frecuencia suele ser más difícil de lograr en flutter que en fibrilación auricular 1
   • Objetivo de frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm 1

2. Estrategia de control del ritmo:

   • Cardioversión eléctrica electiva: Alta eficacia (>95%) para flutter auricular 1, 3
   • Cardioversión farmacológica: Menos efectiva que la eléctrica, especialmente para flutter 4
     • Ibutilida: Más efectiva para flutter auricular que otros antiarrítmicos 3
     • Procainamida IV: Eficacia limitada como monoterapia (27%) 4
     • Propafenona: No se recomienda para control de frecuencia ventricular durante flutter 5

3. Estimulación auricular rápida: Útil si el paciente tiene cables de marcapasos o desfibrilador implantados 1

Consideraciones especiales

Flutter auricular con RR regular

Cuando el flutter auricular se presenta con RR regular, esto generalmente indica:

• Conducción AV fija (típicamente 2:1)
• Respuesta ventricular controlada (por medicamentos o enfermedad del nodo AV)

Manejo específico para flutter con RR regular:

1. Confirmar el diagnóstico (ECG de 12 derivaciones)
2. Iniciar control de frecuencia con betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos 1, 6
3. Considerar cardioversión eléctrica electiva si se busca control del ritmo 1
4. Evaluar necesidad de anticoagulación según riesgo tromboembólico (similar a fibrilación auricular) 1

Precauciones importantes

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Evitar betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio y digoxina, ya que pueden facilitar la conducción anterógrada por la vía accesoria durante el flutter, acelerando la respuesta ventricular 1, 6

• Insuficiencia cardíaca: Evitar verapamilo y diltiazem en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada o disfunción sistólica 1

• Enfermedad pulmonar: Usar con precaución betabloqueantes en pacientes con enfermedad pulmonar reactiva 1

Algoritmo de manejo para flutter auricular con RR regular

1. Evaluación inicial: Determinar estabilidad hemodinámica
2. Si RR regular y paciente estable:
   • Iniciar betabloqueante o bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico
   • Evaluar respuesta (objetivo: FC <80 lpm)
   • Considerar cardioversión eléctrica electiva si se busca control del ritmo
3. Si control de frecuencia difícil:
   • Considerar combinación de medicamentos (betabloqueante + digoxina)
   • Evaluar necesidad de cardioversión eléctrica
   • En casos refractarios, considerar ablación del nodo AV con marcapasos permanente 1

El manejo del flutter auricular debe ser individualizado según la presentación clínica, pero el enfoque general debe seguir estas pautas basadas en la evidencia actual para optimizar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.