What type of patient with atrial fibrillation can be started on amiodarone as a first-line treatment?

Uso de Amiodarona como Tratamiento de Primera Línea en Fibrilación Auricular

La amiodarona debe utilizarse como tratamiento de primera línea en pacientes con fibrilación auricular que presentan insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida o enfermedad estructural cardíaca significativa. 1

Indicaciones para Amiodarona como Primera Línea

Pacientes con Enfermedad Cardíaca Estructural

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI <40%) 1
• Hipertrofia ventricular izquierda significativa (grosor de pared ≥1,4 cm) 1
• Cardiopatía isquémica con disfunción ventricular 1
• Aurículas dilatadas o con fibrosis significativa 1
• Miocardiopatía inducida por fibrilación auricular 1

Pacientes Hemodinámicamente Inestables

• En pacientes con taquiarritmias ventriculares monomórficas hemodinámicamente estables con o sin insuficiencia cardíaca congestiva grave o infarto agudo de miocardio 1
• Como agente de control de frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida 1

Algoritmo de Decisión para Uso de Amiodarona

1. Evaluar la presencia de enfermedad cardíaca estructural:

   • Si hay FEVI <40%: Amiodarona como primera línea 1
   • Si hay hipertrofia ventricular izquierda significativa: Amiodarona como primera línea 1
   • Si hay cardiopatía isquémica con disfunción ventricular: Amiodarona como primera línea 1

2. Evaluar la estabilidad hemodinámica:

   • Si el paciente está inestable: Cardioversión eléctrica inmediata 1
   • Si está estable pero con insuficiencia cardíaca: Amiodarona como primera línea 1

3. En ausencia de enfermedad estructural cardíaca:

   • Considerar primero beta-bloqueadores, flecainida, propafenona o sotalol 1
   • Amiodarona como agente de segunda o tercera línea 1

Dosificación y Administración

• Fibrilación auricular:

  • Dosis de carga oral: 600-800 mg/día en dosis divididas hasta alcanzar una dosis total de 10 g
  • Dosis de mantenimiento: 200 mg/día 1

• Administración intravenosa (casos inestables):

  • 150 mg IV en bolo durante 10 minutos (puede repetirse en 10-30 minutos si es necesario)
  • Seguido de 1 mg/minuto durante 6 horas
  • Luego 0,5 mg/minuto durante 18 horas 1

Consideraciones Importantes

• La amiodarona tiene un perfil de toxicidad extracardíaca significativo, por lo que debe reservarse para pacientes específicos donde sus beneficios superen los riesgos 2
• En pacientes sin enfermedad cardíaca estructural o con enfermedad mínima, se deben considerar primero otros antiarrítmicos como flecainida, propafenona o sotalol 1
• La amiodarona es más efectiva para prevenir recurrencias en pacientes con peor función ventricular izquierda y enfermedad cardíaca subyacente 3
• El riesgo relativo de reducción de recurrencia después del tratamiento con amiodarona es de 4,01 en pacientes con FEVI <55% 3

Monitorización y Efectos Secundarios

• Monitorizar función tiroidea, hepática y pulmonar regularmente
• Vigilar prolongación del intervalo QT
• La incidencia de efectos adversos que requieren discontinuación en todos los pacientes es de aproximadamente 7,3% 3

La amiodarona es un antiarrítmico potente con poco o ningún efecto inotrópico negativo, lo que la convierte en el agente de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad cardíaca estructural significativa 4. Sin embargo, debido a su perfil de toxicidad, debe utilizarse con precaución y con monitorización adecuada.