FICHA DE ESTUDIO: NEOPLASIAS SUPRARRENALES
1. Definición
Las neoplasias suprarrenales son tumores que se originan en la glándula suprarrenal, pudiendo ser benignos o malignos, funcionales (productores de hormonas) o no funcionales, y derivados tanto de la corteza como de la médula suprarrenal 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Adenomas corticales: Generalmente benignos, de crecimiento lento y no invasivos.
- Carcinoma adrenocortical (CAC): Agresivo, con invasión local y metástasis tempranas a hígado, pulmón y hueso.
- Feocromocitoma: Potencial maligno variable, con riesgo de metástasis en 10-15% de los casos.
Pronóstico:
- Adenomas: Excelente pronóstico tras resección.
- CAC: Supervivencia a 5 años entre 20-45% dependiendo del estadio.
- Feocromocitoma maligno: Supervivencia a 5 años entre 34-60% 1.
Factores de riesgo:
- Síndromes genéticos: MEN 2, Von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1
- Mutaciones en genes SDHB (para feocromocitomas)
- Tamaño tumoral >5 cm
- Localización extra-adrenal (paragangliomas)
- Edad avanzada para CAC
3. Epidemiología
- Incidentalomas adrenales: Presentes en aproximadamente 10% de la población general 2.
- Adenomas corticales: Más frecuentes, representan 80% de todos los tumores adrenales.
- CAC: Muy raro, incidencia de 0.7-2 casos por millón de habitantes/año.
- Feocromocitoma: Incidencia de 2-8 casos por millón de habitantes/año.
- Metástasis adrenales: Representan hasta el 26% de los hallazgos de masas adrenales en pacientes con cáncer conocido, principalmente de pulmón, mama y linfomas 3.
4. Fisiopatología
Adenomas corticales:
- Mutaciones en canales iónicos (adenomas productores de aldosterona)
- Alteraciones en la vía de señalización de la proteína quinasa A (PKA) en adenomas productores de cortisol 2.
Carcinoma adrenocortical:
- Mutaciones en genes supresores tumorales (TP53, MEN1)
- Alteraciones en IGF2/H19
- Inestabilidad cromosómica y alteraciones epigenéticas 2.
Feocromocitoma:
- Mutaciones germinales (SDHB, RET, VHL, NF1)
- Hipersecreción de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina)
- Activación de vías de señalización relacionadas con hipoxia 1.
5. Clasificación
Por origen celular:
Tumores corticales:
- Adenoma cortical
- Carcinoma adrenocortical
- Oncocitoma
- Mielolipoma
Tumores medulares:
- Feocromocitoma
- Neuroblastoma
- Ganglioneuroma
Por funcionalidad:
Tumores funcionantes:
- Productores de aldosterona (Síndrome de Conn)
- Productores de cortisol (Síndrome de Cushing)
- Productores de andrógenos/estrógenos
- Productores de catecolaminas (feocromocitoma)
Tumores no funcionantes
Por comportamiento biológico:
- Benignos: Adenomas, mielolipomas, quistes, hemangiomas
- Malignos: Carcinoma adrenocortical, feocromocitoma maligno, metástasis
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones por hipersecreción hormonal:
Síndrome de Cushing:
- Obesidad centrípeta, cara de luna llena
- Estrías violáceas, debilidad muscular
- Hipertensión, intolerancia a la glucosa
Síndrome de Conn:
- Hipertensión resistente
- Hipopotasemia, alcalosis metabólica
- Debilidad muscular, poliuria, polidipsia
Hiperandrogenismo:
- Mujeres: hirsutismo, acné, alopecia, irregularidades menstruales
- Virilización en mujeres y feminización en hombres 4
Feocromocitoma:
- Crisis hipertensivas paroxísticas
- Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis
- Palidez, temblor, ansiedad
Manifestaciones por efecto de masa:
- Dolor abdominal o lumbar
- Sensación de plenitud
- Pérdida de peso inexplicada (en malignidad)
Complicaciones:
- Crisis hipertensivas (feocromocitoma)
- Insuficiencia suprarrenal post-resección
- Complicaciones metabólicas (diabetes, osteoporosis)
- Tromboembolismo venoso
Secuelas:
- Dependencia de terapia hormonal sustitutiva
- Recurrencia tumoral
- Metástasis a distancia
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios hormonales:
Cortisol:
- Cortisol libre urinario de 24 horas
- Prueba de supresión con dexametasona (1 mg)
- Cortisol salival nocturno
Aldosterona:
- Relación aldosterona/renina plasmática
- Test de sobrecarga salina
Catecolaminas:
- Metanefrinas fraccionadas en plasma o en orina de 24 horas
- Metoxitiramina (marcador de malignidad en feocromocitoma) 1
Andrógenos:
- DHEA-S (valores >3800 ng/ml en 20-29 años o >2700 ng/ml en 30-39 años sugieren tumor adrenal) 4
- Testosterona total y libre
- Androstenediona
- 17-hidroxiprogesterona
Estudios de imagen:
Tomografía computarizada (TC):
- Indicación: Primera elección para caracterización de masas adrenales 1
- Hallazgos benignos: UH ≤10 en fase sin contraste, lavado >50% a los 10-15 minutos
- Hallazgos malignos: Heterogeneidad, bordes irregulares, realce irregular, invasión local
Resonancia magnética (RM):
- Indicación: Preferible en sospecha de feocromocitoma o en embarazadas
- Hallazgos benignos: Pérdida de señal en fase opuesta, realce rápido con lavado rápido
- Hallazgos malignos: Señal heterogénea, hiperintensidad en T2
PET/TC con FDG:
- Indicación: Masas adrenales indeterminadas, estadificación de malignidad
- Hallazgos: Alta captación sugiere malignidad
Estudios funcionales específicos para feocromocitoma:
- Gammagrafía con MIBG
- PET con diversos trazadores
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
Masas adrenales benignas:
- Adenoma no funcionante
- Mielolipoma
- Quiste adrenal
- Hemangioma
- Ganglioneuroma
Masas adrenales malignas:
- Carcinoma adrenocortical
- Feocromocitoma maligno
- Metástasis adrenales
- Linfoma adrenal
Algoritmo diagnóstico:
- Detección de masa adrenal (incidental o sintomática)
- Evaluación hormonal completa:
- Test de supresión con dexametasona
- Relación aldosterona/renina
- Metanefrinas fraccionadas
- DHEA-S y otros andrógenos si hay sospecha clínica
- Caracterización por imagen:
- TC sin y con contraste con protocolo de lavado
- RM si es necesario
- Decisión según hallazgos:
- Masa <4 cm, características benignas, no funcional → seguimiento
- Masa >4 cm, características indeterminadas o malignas → considerar cirugía
- Masa funcional → tratamiento específico según hormona
- Biopsia: Generalmente contraindicada por riesgo de diseminación tumoral, excepto en sospecha de metástasis de tumor primario conocido 1
9. Medidas de prevención
- Cribado genético en familias con síndromes hereditarios asociados (MEN2, VHL, NF1)
- Seguimiento periódico en pacientes con predisposición genética
- Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con tumores funcionantes
- Evaluación periódica en pacientes con incidentalomas adrenales
10. Tratamiento integral
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones:
- Tumores funcionantes
- Masas >4-6 cm
- Características radiológicas sospechosas
- Crecimiento durante seguimiento
Técnica:
- Adrenalectomía abierta: Indicada en CAC y tumores >8 cm
- Adrenalectomía laparoscópica: Tumores benignos <8 cm 1
Consideraciones especiales:
- Preparación preoperatoria con alfabloqueantes en feocromocitoma
- Cirugía en centros especializados con >10 adrenalectomías/año para CAC 1
Tratamiento farmacológico:
Carcinoma adrenocortical:
- Mitotano: Dosis inicial 1-2 g/día, aumentando hasta 8-10 g/día según tolerancia
- Quimioterapia: Esquema EDP (etopósido, doxorrubicina, cisplatino) + mitotano
Feocromocitoma:
- Alfabloqueantes (fenoxibenzamina 10-30 mg/12h o doxazosina 2-16 mg/día)
- Betabloqueantes (solo tras bloqueo alfa adecuado)
Síndrome de Cushing:
- Inhibidores de la esteroidogénesis (ketoconazol, metirapona)
- Mifepristona en casos seleccionados
Hiperaldosteronismo:
- Antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona 25-200 mg/día)
- Eplerenona como alternativa
Terapia adyuvante:
- Mitotano adyuvante en CAC de alto riesgo
- Radioterapia en casos seleccionados de CAC
- Terapias dirigidas en investigación
Terapia de reemplazo hormonal:
- Hidrocortisona 15-20 mg/día en dosis divididas tras adrenalectomía bilateral o en insuficiencia suprarrenal 4
- Fludrocortisona si es necesario
- Educación sobre ajuste de dosis en situaciones de estrés
11. Medidas de rehabilitación
- Seguimiento endocrinológico regular para ajuste de terapia hormonal
- Monitorización de efectos secundarios de medicamentos (mitotano, ketoconazol)
- Control de complicaciones metabólicas (diabetes, osteoporosis)
- Apoyo psicológico en casos de enfermedad maligna o cambios corporales significativos
- Identificación médica de alerta para pacientes con insuficiencia suprarrenal
- Educación sobre administración de hidrocortisona en situaciones de estrés 4
- Rehabilitación física en casos de debilidad muscular prolongada
- Seguimiento oncológico en casos de malignidad