Ginecomastia: Ficha de Estudio para Examen de Medicina Interna
1. Definición
La ginecomastia es una proliferación benigna del tejido glandular mamario masculino, que se presenta como un área discoide de tejido mamario bajo el pezón, bilateral en aproximadamente 50% de los casos, a menudo sensible, particularmente cuando está presente por menos de 6 meses, y típicamente de consistencia suave, elástica o firme y móvil 1. Es importante diferenciar entre ginecomastia verdadera (aumento del tejido glandular mamario) y pseudoginecomastia (depósito de tejido adiposo sin proliferación glandular, común en pacientes con IMC elevado) 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural y pronóstico:
Ginecomastia fisiológica:
Ginecomastia patológica: el pronóstico depende de la causa subyacente y el tiempo de evolución. La ginecomastia establecida por más de 12-24 meses tiene menor probabilidad de regresión espontánea 1.
Factores de riesgo:
- Desequilibrio hormonal (aumento de estrógenos/disminución de andrógenos)
- Medicamentos (espironolactona, ketoconazol, entre otros) 3, 4
- Enfermedades hepáticas o renales
- Hipogonadismo
- Tumores productores de hormonas
- Obesidad
- Historia familiar (presente en 4.6% de los casos) 5
3. Epidemiología
- Prevalencia global: 32-65% de los hombres serán afectados durante su vida 2, 6
- Distribución por edad: presenta tres picos de incidencia:
- Neonatal
- Puberal: afecta aproximadamente al 50% de los adolescentes
- Adultos mayores: aumenta con la edad, especialmente después de los 50 años
- En adultos, una investigación adecuada puede revelar una patología subyacente en aproximadamente 45-50% de los casos 2
- El cáncer de mama masculino es raro (<1% de todos los cánceres de mama) 1
4. Fisiopatología
La ginecomastia resulta de un desequilibrio entre la acción de estrógenos y andrógenos, o un aumento en la relación estrógeno/andrógeno, debido a:
Aumento de la producción de estrógenos:
- Tumores productores de estrógenos
- Aumento de la aromatización periférica (obesidad, cirrosis)
- Pubertad (desequilibrio hormonal transitorio)
Disminución de la producción de andrógenos:
- Hipogonadismo primario o secundario
- Envejecimiento
- Enfermedades crónicas
Alteración en la acción hormonal:
5. Clasificación
Por etiología:
Fisiológica:
- Neonatal
- Puberal
- Senil (asociada al envejecimiento)
Patológica:
- Farmacológica
- Asociada a enfermedades sistémicas
- Tumoral
- Idiopática
Por estadios clínicos:
- Estadio I: Aumento menor de tejido glandular (17% de los casos) 5
- Estadio II: Aumento moderado sin exceso de piel (63% de los casos) 5
- Estadio III: Aumento marcado con exceso de piel (20% de los casos) 5
Por presentación:
- Unilateral: 46% de los casos
- Bilateral: 54% de los casos 5
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Aumento de volumen mamario (unilateral o bilateral)
- Sensibilidad o dolor mamario (especialmente en casos recientes)
- Masa retroareolar de consistencia firme o elástica
- Puede acompañarse de otros signos de desequilibrio hormonal:
- Disminución de la libido
- Disfunción eréctil
- Infertilidad
- Fatiga
Complicaciones:
- Impacto psicológico significativo: ansiedad, depresión, disminución de la autoestima 1
- Malestar social y aislamiento
- Dolor crónico en algunos casos
Secuelas:
- Fibrosis del tejido mamario en casos crónicos
- Alteraciones psicológicas persistentes
- Deformidad estética permanente sin tratamiento adecuado
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio:
Primera línea (recomendados por la Asociación Europea de Andrología) 2:
- Testosterona total
- Estradiol
- Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
- LH y FSH
- TSH
- Prolactina
- hCG y AFP (para descartar tumores testiculares)
- Función hepática y renal
Indicaciones precisas:
- Estos estudios están indicados principalmente en ginecomastia de inicio en la edad adulta
- En ginecomastia puberal típica con desarrollo normal, no suelen ser necesarios
- Siempre indicados ante signos de hipogonadismo o sospecha de patología subyacente
Estudios de imagen:
Ecografía testicular: recomendada en todos los casos para descartar tumores testiculares, ya que la detección por palpación tiene baja sensibilidad 2
Estudios de imagen mamaria (no rutinarios):
- Indicados solo en casos con hallazgos físicos indeterminados 1
- Útiles para diferenciar ginecomastia de pseudoginecomastia o cáncer de mama
- La mamografía o ultrasonido pueden ser considerados en hombres mayores o con factores de riesgo para cáncer de mama
Biopsia con aguja gruesa:
- Solo indicada ante sospecha de malignidad 2
- No se recomienda de rutina
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Pseudoginecomastia (lipomastia)
- Cáncer de mama masculino
- Mastitis
- Lipoma
- Quistes
- Neurofibromas
Metodología de abordaje diagnóstico:
Historia clínica detallada:
- Inicio y duración de la ginecomastia
- Desarrollo sexual y función
- Uso de medicamentos o sustancias asociadas 2
Examen físico completo:
- Confirmar presencia de tejido glandular palpable
- Buscar signos de hipovirilización o enfermedad sistémica
- Examen genital para descartar tumores testiculares 2
Estudios de laboratorio (según lo indicado anteriormente)
Estudios de imagen (según hallazgos clínicos)
Biopsia (solo si hay sospecha de malignidad)
9. Medidas de prevención
- Evitar medicamentos asociados con ginecomastia cuando sea posible
- En pacientes con cirrosis que requieren espironolactona, considerar su reemplazo por amilorida (10-40 mg/día) 1
- Control adecuado de enfermedades crónicas que pueden alterar el balance hormonal
- Mantener peso corporal saludable
- Evitar el uso de esteroides anabólicos y drogas recreativas
- Seguimiento regular en adolescentes con ginecomastia puberal para evaluar progresión o regresión 1
10. Tratamiento integral
Enfoque general:
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente cuando sea identificable, y la observación vigilante es la recomendación de primera línea para la ginecomastia fisiológica en adolescentes 1, 2.
Tratamiento específico:
Observación y seguimiento:
- Indicado en ginecomastia fisiológica o tras tratar la causa subyacente
- Apropiado para ginecomastia puberal (resolución espontánea en >90% de casos)
Tratamiento farmacológico:
Terapia con testosterona:
- Solo indicada en hombres con deficiencia comprobada de testosterona 2
- Dosis: variable según la preparación utilizada
Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM):
Inhibidores de aromatasa:
- No recomendados de rutina 2
Sustitución de medicamentos causantes:
- Reemplazar espironolactona por amilorida (10-40 mg/día) en casos de cirrosis 1
Tratamiento quirúrgico:
- Indicado para ginecomastia de larga evolución (>12-24 meses)
- Fracaso de la terapia médica
- Malestar psicológico significativo
- Sospecha de malignidad 1
- Técnicas quirúrgicas:
- Liposucción
- Excisión directa
- Enfoques combinados
- La elección depende de la composición de la ginecomastia (grasa, glandular o mixta) 1
11. Medidas de rehabilitación
- Soporte psicológico para abordar problemas de imagen corporal y autoestima
- Fisioterapia post-quirúrgica para mejorar resultados estéticos y funcionales
- Uso de prendas compresivas después de la cirugía para optimizar resultados
- Seguimiento regular para evaluar resultados y detectar posibles recurrencias
- Educación sobre cambios en el estilo de vida para prevenir recurrencias en casos relacionados con factores modificables
- Grupos de apoyo para pacientes con impacto psicológico significativo