Manejo del Riesgo Cardiovascular Residual
El manejo del riesgo cardiovascular residual debe incluir el control estricto de factores de riesgo tradicionales, alcanzando metas específicas de LDL-colesterol según el perfil de riesgo, y considerando terapias adicionales en pacientes que permanecen con alto riesgo a pesar del tratamiento estándar. 1
Evaluación del Riesgo Residual
El riesgo cardiovascular residual se define como el riesgo persistente de eventos vasculares en pacientes que ya reciben tratamiento recomendado basado en evidencia. Existe una variación sustancial en este riesgo entre pacientes con enfermedad vascular establecida:
- 18% de pacientes tienen riesgo relativamente bajo (<10% a 10 años)
- 41% tienen riesgo moderado (10-20% a 10 años)
- 18% tienen riesgo alto (20-30% a 10 años)
- 22% tienen riesgo muy alto (>30% a 10 años) 1
Estrategias para Reducir el Riesgo Residual
1. Control de Lípidos
Metas de LDL-colesterol según perfil de riesgo:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, diabetes o riesgo alto sin ECV: reducción >50% y <70 mg/dL (1.8 mmol/L)
- Pacientes de alto riesgo: reducción >50% y <100 mg/dL (2.6 mmol/L)
- Pacientes de riesgo moderado: <115 mg/dL (3 mmol/L) 1
Estrategia farmacológica:
2. Control de Presión Arterial
Meta de presión arterial:
- <130/80 mmHg (<140/80 mmHg en pacientes ancianos) 1
Estrategia farmacológica según comorbilidades:
- Enfermedad coronaria: bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II), betabloqueantes, antagonistas de calcio 1
- Insuficiencia cardíaca: IECA/ARA-II, betabloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides, ARNI (sacubitril-valsartán) 1
- Enfermedad renal crónica: inhibidores del sistema renina-angiotensina como primera línea, añadir antagonistas de calcio y diuréticos 1
3. Control de Diabetes
- Metas:
4. Otros Factores de Riesgo
Ácido úrico sérico:
- Mantener <6.5 mg/dL (0.387 mmol/L)
- En pacientes con gota: <6 mg/dL (0.357 mmol/L) 1
Terapia antiagregante:
- Considerar en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) 1
Lipoproteína(a):
- Considerar medición en pacientes de alto riesgo cardiovascular
- Meta recomendada: <50 mg/dL 1
Estratificación del Riesgo Residual
El modelo SMART-REACH puede utilizarse para estimar el riesgo residual a 10 años y de por vida en pacientes con enfermedad vascular establecida, identificando aquellos que podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo 3. Este enfoque permite:
- Identificar pacientes con riesgo muy alto (>30% a 10 años) que requieren intervenciones más intensivas
- Estimar la reducción potencial del riesgo si se alcanzan todas las metas terapéuticas
- Calcular los años de vida libres de eventos que podrían ganarse con el tratamiento óptimo
Consideraciones Especiales
Enfermedad Vascular Poliarticular
Los pacientes con enfermedad vascular en múltiples territorios tienen el riesgo residual más alto (mediana 35%) y podrían beneficiarse más de estrategias intensivas de reducción de riesgo 1.
Factores de Riesgo Emergentes
Además de los factores de riesgo tradicionales, considerar:
- Lipoproteínas ricas en triglicéridos y colesterol remanente
- Inflamación (proteína C reactiva ultrasensible)
- Riesgo trombótico residual
- Riesgo metabólico (obesidad, diabetes tipo 2) 4
Conclusión
Incluso con tratamiento óptimo según las guías actuales, muchos pacientes con enfermedad vascular permanecerán con un riesgo residual >20% y hasta >30% a 10 años, lo que indica un área de necesidad médica no satisfecha 1. La estratificación del riesgo y el tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo son esenciales para reducir este riesgo residual.