What are the key aspects of parathyroid gland diseases, including definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment?

ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES: FICHA DE ESTUDIO

1. Definición

El hiperparatiroidismo es la producción excesiva de hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo primario (HPTP) ocurre cuando las glándulas paratiroideas producen autónomamente un exceso de PTH, típicamente resultando en hipercalcemia, mientras que el hiperparatiroidismo secundario (HPTS) se produce cuando hay una respuesta compensatoria a la hipocalcemia o hiperfosfatemia 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• HPTP: Progresión lenta con hipercalcemia persistente y daño progresivo a órganos diana
• HPTS: Evoluciona con la progresión de la enfermedad renal crónica
• Hiperparatiroidismo terciario: Desarrollo de autonomía glandular después de HPTS prolongado

Factores de riesgo

• Edad avanzada (HPTP)
• Sexo femenino (HPTP)
• Enfermedad renal crónica (HPTS)
• Deficiencia de vitamina D (HPTS)
• Síndromes genéticos: MEN1, MEN2A, MEN4, síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular (HPT-JT) 1

Pronóstico

• HPTP no tratado: Osteoporosis, nefrolitiasis, deterioro cognitivo
• HPTS no tratado: Osteodistrofia renal, calcificaciones vasculares, mayor morbimortalidad cardiovascular

3. Epidemiología

• HPTP: Incidencia de 66 por 100,000 personas-año en mujeres y 25 por 100,000 personas-año en hombres 1
• Prevalencia en aumento significativo en países desarrollados
• En países con detección bioquímica rutinaria (EE.UU., Canadá, Europa): predominantemente asintomático
• En países sin detección bioquímica rutinaria (China, India): predominantemente sintomático 1
• Adenoma paratiroideo único: 80% de casos de HPTP
• Enfermedad multiglandular: 15-20% de casos de HPTP
• Carcinoma paratiroideo: <1% de casos 1

4. Fisiopatología

• La PTH regula la homeostasis del calcio mediante:

  • Estimulación de la resorción ósea osteoclástica
  • Reducción de la excreción renal de calcio
  • Estimulación de la absorción intestinal de calcio mediante síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D 2

• HPTP:

  • Secreción autónoma de PTH por adenoma o hiperplasia
  • Hipercalcemia resultante con supresión inadecuada de PTH

• HPTS:

  • Respuesta compensatoria a hipocalcemia/hiperfosfatemia
  • Causas principales: ERC, deficiencia de vitamina D, malabsorción intestinal
  • En ERC: retención de fosfato → hiperfosfatemia → hipocalcemia → ↑PTH

• Hiperparatiroidismo terciario:

  • HPTS prolongado que se vuelve autónomo
  • Hipercalcemia persistente a pesar de corregir la causa subyacente

5. Clasificación

Hiperparatiroidismo Primario

• Por adenoma único (80%)
• Por enfermedad multiglandular (15-20%)
  • Adenomas múltiples
  • Hiperplasia de múltiples glándulas
• Por carcinoma paratiroideo (<1%)
• Formas familiares/genéticas:
  • MEN1 (gen MEN1)
  • MEN2A (gen RET)
  • MEN4 (gen CDKN1B)
  • Síndrome HPT-JT (gen CDC73) 1
• HPTP normocalcémico

Hiperparatiroidismo Secundario

• Por enfermedad renal crónica
• Por deficiencia de vitamina D
• Por malabsorción intestinal

Hiperparatiroidismo Terciario

• Desarrollo de autonomía glandular tras HPTS prolongado

Hipoparatiroidismo

• Posquirúrgico (causa más común)
• Autoinmune
• Genético

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas

• HPTP asintomático: Hipercalcemia detectada en análisis de rutina

• HPTP sintomático:

  • Óseas: Dolor óseo, fracturas patológicas
  • Renales: Nefrolitiasis, nefrocalcinosis
  • Neuromusculares: Debilidad muscular, fatiga
  • Neuropsiquiátricas: Depresión, deterioro cognitivo
  • Gastrointestinales: Estreñimiento, náuseas, úlcera péptica
  • Cardiovasculares: Hipertensión, calcificaciones vasculares

• HPTS:

  • Prurito
  • Dolor óseo
  • Debilidad muscular
  • Calcificaciones de tejidos blandos

Complicaciones

• Osteoporosis y fracturas
• Nefrolitiasis y enfermedad renal crónica
• Crisis hipercalcémica (calcio >14 mg/dL): deshidratación, alteración del estado mental
• Osteítis fibrosa quística (enfermedad ósea avanzada)
• Calcificaciones vasculares y valvulares (HPTS)

Secuelas

• Daño renal permanente
• Deformidades óseas
• Calcificaciones metastásicas
• Deterioro cognitivo persistente

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio

• HPTP:

  • Calcio sérico elevado (o normal en HPTP normocalcémico)
  • PTH elevada o inapropiadamente normal para el nivel de calcio
  • Fosfato sérico bajo o normal-bajo
  • Calciuria elevada (>400 mg/24h)
  • 25-OH vitamina D (medir para descartar deficiencia concomitante)
  • Función renal (creatinina, filtrado glomerular)

• HPTS:

  • Calcio sérico bajo o normal
  • PTH elevada
  • Fosfato sérico elevado (en ERC)
  • 25-OH vitamina D baja (en deficiencia de vitamina D)

Estudios de imagen

• Localización preoperatoria en HPTP:

  • Ecografía cervical: Primera línea, no invasiva, económica
  • Gammagrafía con 99mTc-sestamibi con SPECT/CT: Alta sensibilidad para adenomas
  • TC 4D de cuello (multifásica): Útil para localización precisa, especialmente en reintervenciones 1
  • RM de cuello: Alternativa en población pediátrica 1

• Evaluación de daño a órganos diana:

  • Densitometría ósea (DEXA): Evaluación de osteoporosis
  • Radiografía de manos: Resorción subperióstica (signo tardío)
  • Ecografía renal: Detección de nefrolitiasis/nefrocalcinosis

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial de hipercalcemia

• Hiperparatiroidismo primario
• Hipercalcemia maligna (PTH-rP)
• Hipercalcemia por vitamina D exógena
• Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis)
• Hipertiroidismo
• Inmovilización prolongada
• Fármacos: tiazidas, litio, vitamina A

Metodología de abordaje diagnóstico

1. Confirmar hipercalcemia con calcio sérico total corregido por albúmina
2. Medir PTH intacta:
   • PTH elevada o inapropiadamente normal + hipercalcemia = HPTP
   • PTH baja + hipercalcemia = otras causas de hipercalcemia
3. Evaluación bioquímica completa:
   • Calcio, fósforo, PTH, 25-OH vitamina D, función renal
   • Calciuria de 24 horas
4. Descartar causas secundarias (medicamentos, enfermedades)
5. Estudios de localización preoperatoria (si se considera cirugía)
6. Evaluación de daño a órganos diana

9. Medidas de prevención

• Detección precoz mediante análisis bioquímicos de rutina
• Adecuada ingesta de calcio y vitamina D en la población general
• En ERC:
  • Control de hiperfosfatemia
  • Suplementación de vitamina D cuando sea necesario
  • Monitorización regular de calcio, fósforo y PTH 3
• Screening genético en familias con síndromes hereditarios:
  • MEN1, MEN2A: Medición anual de calcio desde los 8-11 años 1
  • HPT-JT (CDC73): Screening desde los 5-10 años 1

10. Tratamiento integral

HPTP

Tratamiento quirúrgico

• La extirpación quirúrgica del tejido paratiroideo anormal es el único tratamiento curativo definitivo para el HPTP 1

• Indicaciones para paratiroidectomía:

  • Pacientes sintomáticos
  • Edad ≤50 años
  • Calcio sérico >1 mg/dL por encima del límite superior normal
  • Osteoporosis
  • Aclaramiento de creatinina <60 mL/min/1.73m²
  • Nefrolitiasis o nefrocalcinosis
  • Hipercalciuria 2

• Abordajes quirúrgicos:

  1. Exploración cervical bilateral (ECB): Identificación de las 4 glándulas
  2. Paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI): Abordaje unilateral dirigido 1
     • Requiere localización preoperatoria precisa
     • Monitorización intraoperatoria de PTH
     • Ventajas: menor tiempo quirúrgico, recuperación más rápida, menores costos

Tratamiento médico (para pacientes no quirúrgicos)

• Cinacalcet: Agonista del receptor sensible al calcio
  • Reduce niveles de PTH y calcio
  • Dosis inicial: Individualizada según niveles de calcio 4, 5
• Bifosfonatos: Para manejo de osteoporosis asociada
• Monitorización periódica de calcio, PTH, función renal y densidad ósea

HPTS

Tratamiento médico

• Control de hiperfosfatemia:

  • Quelantes de fósforo (con las comidas)
  • Restricción dietética de fósforo

• Corrección de deficiencia de vitamina D:

  • Colecalciferol (vitamina D3) 50,000 UI semanales por 8-12 semanas en deficiencia 3

• Análogos de vitamina D activa:

  • Calcitriol: Dosis inicial 0.25 μg/día (aumentar hasta 0.5 μg/día) 3
  • Para pacientes en diálisis: 0.5-1.0 μg vía oral 2-3 veces por semana 3
  • Para niños: 20-30 ng/kg/día de calcitriol o 30-50 ng/kg/día de alfacalcidol 3

• Calcimiméticos (cinacalcet):

  • Para HPTS severo en ERC
  • Precaución por riesgo de hipocalcemia 3, 4

Tratamiento quirúrgico

• Paratiroidectomía en HPTS severo (PTH >800 pg/mL) refractario a tratamiento médico 3
• Opciones: paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante

Hiperparatiroidismo terciario

• Tratamiento similar al HPTP
• Paratiroidectomía como tratamiento definitivo

11. Medidas de rehabilitación

• Monitorización postoperatoria:

  • Control de calcio ionizado cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas
  • Infusión de gluconato cálcico si hay hipocalcemia 3
  • Transición a carbonato cálcico oral y calcitriol

• Suplementación de calcio y vitamina D postoperatoria

• Rehabilitación física en pacientes con afectación ósea severa

• Seguimiento a largo plazo:

  • Monitorización periódica de calcio, PTH y función renal
  • Densitometría ósea para evaluar recuperación de masa ósea
  • Evaluación de función renal en pacientes con nefrolitiasis previa

• En pacientes con HPTS por ERC:

  • Ajuste de quelantes de fósforo según niveles séricos
  • Monitorización de calcio, fósforo y PTH cada 3 meses 3
  • Corrección de deficiencia de vitamina D

• Educación al paciente sobre:

  • Signos y síntomas de hipocalcemia
  • Importancia de la adherencia al tratamiento
  • Dieta adecuada en calcio y fósforo