FICHA DE ESTUDIO: OBESIDAD
1. Definición
La obesidad es una enfermedad crónica, sistémica y multifactorial caracterizada por exceso de adiposidad que puede afectar la función de tejidos y órganos, aumentando significativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad 1. Se define clínicamente mediante el índice de masa corporal (IMC), calculado como peso (kg) dividido por el cuadrado de la altura (m²), considerándose obesidad cuando el IMC es ≥30 kg/m² 2.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Comienza generalmente con un balance energético positivo persistente
- Progresión gradual del aumento de peso
- Desarrollo de resistencia a la leptina y alteraciones en la regulación del apetito
- Aparición de complicaciones metabólicas, cardiovasculares y mecánicas
Pronóstico:
- La mortalidad general comienza a aumentar con IMC >25 kg/m² y se incrementa dramáticamente cuando el IMC supera 30 kg/m² 2, 3
- En adultos de 40-59 años, las tasas de eventos cardiovasculares son:
Factores de riesgo:
- Genéticos y epigenéticos
- Ambientales y sociales:
- Dieta hipercalórica
- Sedentarismo (25% de adultos estadounidenses son completamente sedentarios) 2
- Entorno obesogénico
- Alteraciones hormonales y metabólicas
- Factores psicosociales
- Uso de ciertos medicamentos
- Trastornos del sueño
3. Epidemiología
Mundial:
- Afecta a aproximadamente 800 millones de adultos y 340 millones de niños y adolescentes a nivel mundial 4
- La prevalencia mundial aumentó entre 1975 y 2014:
- Hombres: de 3.2% a 10.8%
- Mujeres: de 6.4% a 14.9% 2
- Se proyecta que para 2025, el 18% de hombres y 21% de mujeres tendrán obesidad a nivel mundial 2
- Si las tendencias actuales continúan, para 2030 se estima que el 38% de la población adulta mundial tendrá sobrepeso y otro 20% obesidad 5
Estados Unidos (como referencia):
- Prevalencia de obesidad en adultos: 42.2% 2
- Prevalencia por grupos étnicos:
- Asiáticos no hispanos: 17.4% (22.4% usando puntos de corte específicos para asiáticos)
- Afroamericanos no hispanos: 49.6%
- Hispanos: 44.8%
- Blancos no hispanos: 42.2% 2
- Se proyecta que para 2030, el 48.9% de los adultos estadounidenses tendrán obesidad 2
- Costo económico estimado: $173 mil millones anuales 2
4. Fisiopatología
La obesidad resulta de interacciones complejas entre factores genéticos, metabólicos, ambientales y conductuales:
- Desregulación del eje hipotálamo-adiposo: Alteración en la señalización de hormonas como leptina y grelina, que regulan el hambre y la saciedad 2
- Disfunción del tejido adiposo: El exceso de tejido adiposo visceral secreta hormonas y citocinas proinflamatorias, generando inflamación sistémica de bajo grado 2
- Adaptación metabólica: Cambios hormonales y metabólicos que defienden contra la pérdida de peso y promueven la recuperación del mismo 6
- Alteraciones en la microbiota intestinal: Influyen en la absorción de nutrientes y el metabolismo energético
- Mecanismos neuroendocrinos: Alteraciones en neurotransmisores y hormonas que regulan el apetito y el gasto energético
5. Clasificación
Por IMC (OMS) 2, 3:
- Bajo peso: IMC <18.5 kg/m²
- Peso normal: IMC 18.5-24.9 kg/m²
- Sobrepeso: IMC 25.0-29.9 kg/m²
- Obesidad clase I: IMC 30.0-34.9 kg/m²
- Obesidad clase II: IMC 35.0-39.9 kg/m²
- Obesidad clase III: IMC ≥40 kg/m² (obesidad mórbida)
Por distribución de grasa:
- Obesidad androide/central: Acumulación de grasa en abdomen y tronco (mayor riesgo cardiovascular)
- Obesidad ginoide/periférica: Acumulación de grasa en caderas y muslos
Por etiología:
- Primaria/exógena: Causada por balance energético positivo (95% de casos)
- Secundaria: Asociada a enfermedades endocrinas, síndromes genéticos o medicamentos
Por presentación clínica 1:
- Obesidad preclínica: Exceso de adiposidad con función preservada de tejidos y órganos
- Obesidad clínica: Alteraciones funcionales en tejidos y órganos debido al exceso de adiposidad
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Aumento de peso progresivo
- Disnea de esfuerzo
- Somnolencia diurna
- Dolor articular, especialmente en rodillas y columna
- Alteraciones dermatológicas (acantosis nigricans, estrías)
- Sudoración excesiva
- Limitación funcional
Complicaciones 2:
Cardiovasculares:
- Hipertensión arterial
- Cardiopatía isquémica
- Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad cerebrovascular
- Trombosis venosa profunda
Metabólicas:
- Diabetes mellitus tipo 2
- Dislipidemia
- Síndrome metabólico
- Hiperuricemia y gota
Digestivas:
- Enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Colelitiasis
- Mayor riesgo de cáncer colorrectal
Respiratorias:
- Apnea obstructiva del sueño
- Síndrome de hipoventilación-obesidad
- Asma
Osteoarticulares:
- Osteoartritis (especialmente rodillas, caderas y columna)
- Dolor lumbar crónico
Endocrinas:
- Síndrome de ovario poliquístico
- Infertilidad
- Hipogonadismo en hombres
Oncológicas (mayor riesgo de):
- Cáncer de endometrio
- Cáncer de mama (postmenopáusico)
- Cáncer de colon
- Cáncer de próstata
- Cáncer de esófago (asociado a Barrett)
Psicosociales:
- Depresión y ansiedad
- Estigmatización social
- Discriminación laboral
- Baja autoestima
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio básico:
Perfil metabólico:
- Glucosa en ayunas (alterada en prediabetes/diabetes)
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
- Perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos)
- Ácido úrico
Función hepática:
- AST, ALT, GGT (elevadas en NAFLD/NASH)
- Fosfatasa alcalina, bilirrubinas
Función tiroidea:
- TSH, T4 libre (para descartar hipotiroidismo)
Otros:
- Proteína C reactiva (marcador inflamatorio)
- Insulina en ayunas (para evaluar resistencia a insulina)
Estudios de gabinete:
Antropometría:
Composición corporal:
- Bioimpedancia eléctrica
- Absorciometría dual de rayos X (DEXA)
- Pletismografía por desplazamiento de aire
Estudios específicos (según comorbilidades):
- Ecocardiograma (para evaluar función cardíaca)
- Ultrasonido hepático (para NAFLD)
- Polisomnografía (para apnea del sueño)
- Radiografías articulares (para osteoartritis)
- Endoscopía digestiva alta (para ERGE, Barrett)
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Causas secundarias de obesidad:
- Endocrinopatías: hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo
- Síndromes genéticos: Prader-Willi, Bardet-Biedl
- Lesiones hipotalámicas
- Medicamentos: antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, glucocorticoides, insulina
Metodología de abordaje diagnóstico:
Historia clínica detallada:
- Antecedentes familiares de obesidad
- Patrón de ganancia de peso
- Hábitos alimentarios
- Nivel de actividad física
- Medicamentos
- Intentos previos de pérdida de peso
Exploración física:
- Peso, talla, IMC
- Circunferencia de cintura
- Distribución de grasa corporal
- Signos de comorbilidades (acantosis nigricans, hipertensión, etc.)
- Signos de causas secundarias (estrías violáceas, hirsutismo, etc.)
Evaluación de comorbilidades:
- Evaluación de factores de riesgo cardiovascular
- Cribado de diabetes y prediabetes
- Evaluación de apnea del sueño
- Evaluación de NAFLD/NASH
- Evaluación psicológica
Algoritmo diagnóstico:
- Calcular IMC
- Medir circunferencia de cintura
- Solicitar estudios de laboratorio básicos
- Evaluar presencia de comorbilidades
- Descartar causas secundarias si hay sospecha clínica
- Clasificar según IMC y riesgo
9. Medidas de prevención
Prevención primaria:
- Educación nutricional desde la infancia
- Promoción de actividad física regular: mínimo 150 minutos/semana de actividad moderada
- Alimentación saludable:
- Dieta equilibrada rica en frutas, verduras, granos enteros y proteínas magras
- Reducción de alimentos ultraprocesados, bebidas azucaradas y grasas trans
- Control de porciones
- Fomento de hábitos de sueño adecuados: 7-8 horas/noche
- Manejo del estrés
- Políticas públicas:
- Etiquetado claro de alimentos
- Impuestos a bebidas azucaradas
- Promoción de entornos que favorezcan la actividad física
Prevención secundaria:
- Detección temprana del sobrepeso y obesidad
- Monitoreo regular del peso y circunferencia de cintura
- Intervención precoz ante ganancia de peso significativa
Prevención terciaria:
- Manejo integral de complicaciones
- Prevención de recaídas tras pérdida de peso
- Rehabilitación funcional
10. Tratamiento integral
Objetivos terapéuticos:
- Pérdida de peso del 5-10% del peso inicial (mejora significativamente factores de riesgo) 2
- Control de comorbilidades
- Mejoría en calidad de vida
- Mantenimiento a largo plazo del peso perdido
Intervención en estilo de vida:
Modificación dietética:
- Déficit calórico de 500-1000 kcal/día
- Cálculo de requerimientos energéticos:
- Hombres: REE = 10 × peso (kg) + 6.25 × altura (cm) − 5 × edad (años) + 5
- Mujeres: REE = 10 × peso (kg) + 6.25 × altura (cm) − 5 × edad (años) − 161
- Multiplicar REE por factor de actividad (1.5-1.7) 2
- Dietas estructuradas: mediterránea, DASH, baja en carbohidratos, etc.
Actividad física:
- Aeróbica: 150-300 minutos/semana de intensidad moderada
- Resistencia: 2-3 sesiones/semana
- Flexibilidad y equilibrio
Terapia conductual:
- Automonitoreo (registro de alimentos, peso)
- Establecimiento de metas realistas
- Control de estímulos
- Reestructuración cognitiva
- Prevención de recaídas
Tratamiento farmacológico:
Indicado en pacientes con IMC ≥30 kg/m² o IMC ≥27 kg/m² con comorbilidades 2
Fentermina 7:
- Mecanismo: Amina simpaticomimética que actúa como anorexígeno
- Dosis: 15-37.5 mg/día
- Duración: Uso a corto plazo (semanas)
- Efectos adversos: Hipertensión, taquicardia, insomnio, boca seca
- Contraindicaciones: Enfermedad cardiovascular, hipertensión no controlada, glaucoma, hipertiroidismo
Orlistat:
- Mecanismo: Inhibidor de lipasas gastrointestinales
- Dosis: 120 mg tres veces al día con las comidas
- Efectos adversos: Esteatorrea, urgencia fecal, déficit de vitaminas liposolubles
- Contraindicaciones: Síndrome de malabsorción, colestasis
Naltrexona-bupropión:
- Mecanismo: Combinación de antagonista opioide y antidepresivo
- Dosis: Hasta 32 mg/360 mg/día (titulación gradual)
- Efectos adversos: Náuseas, cefalea, estreñimiento, insomnio
- Contraindicaciones: Epilepsia, hipertensión no controlada
Fentermina-topiramato:
- Mecanismo: Combinación de anorexígeno y anticonvulsivante
- Dosis: Hasta 15 mg/92 mg/día (titulación gradual)
- Efectos adversos: Parestesias, sequedad bucal, estreñimiento, insomnio
- Contraindicaciones: Glaucoma, hipertiroidismo, uso de IMAO
Agonistas del receptor GLP-1:
- Liraglutida:
- Dosis: Hasta 3 mg/día SC (titulación gradual)
- Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis
- Semaglutida:
- Dosis: Hasta 2.4 mg/semana SC (titulación gradual)
- Pérdida de peso: ~15% a las 68 semanas
- Tirzepatida (agonista dual GIP/GLP-1):
- Pérdida de peso: ~21% a las 72 semanas 2
- Mayor efecto entre los medicamentos disponibles
- Liraglutida:
Procedimientos endoscópicos:
- Balón intragástrico: 10-13% pérdida de peso a los 6 meses 2
- Gastroplastia endoscópica en manga: Similar eficacia al balón
Cirugía bariátrica:
Indicada en pacientes con IMC ≥40 kg/m² o IMC ≥35 kg/m² con comorbilidades
- Manga gástrica laparoscópica: 25-30% pérdida de peso a los 12 meses 2
- Bypass gástrico en Y de Roux: 25-30% pérdida de peso a los 12 meses 2
- Derivación biliopancreática: Mayor pérdida de peso pero más complicaciones
11. Medidas de rehabilitación
Rehabilitación física:
- Ejercicios adaptados a limitaciones funcionales
- Fortalecimiento muscular progresivo
- Mejora de capacidad cardiorrespiratoria
- Hidroterapia para pacientes con limitaciones articulares
Rehabilitación psicosocial:
- Terapia cognitivo-conductual para imagen corporal
- Grupos de apoyo
- Manejo del estigma y discriminación
Rehabilitación nutricional:
- Reeducación alimentaria a largo plazo
- Manejo de trastornos de la conducta alimentaria
- Suplementación de micronutrientes (especialmente post-cirugía)
Seguimiento a largo plazo:
- Monitoreo regular de peso y comorbilidades
- Ajuste de tratamiento según evolución
- Prevención de recaídas