What is the best approach for managing vascular access in a patient with chronic kidney disease (CKD) who has difficult vascular access?

Manejo del acceso vascular en pacientes con enfermedad renal crónica y acceso vascular difícil

En pacientes con enfermedad renal crónica y acceso vascular difícil, se debe priorizar la colocación de un catéter tunelizado en la vena yugular interna derecha bajo guía ecográfica cuando no es posible establecer un acceso arteriovenoso funcional. 1

Jerarquía de accesos vasculares en ERC

La elección del acceso vascular debe seguir este orden de preferencia:

1. Fístula arteriovenosa (FAV): Siempre la primera opción

   • Comenzar con ubicaciones distales (radiocefálica)
   • Progresar proximalmente según necesidad
   • Permitir maduración de 1-3 meses antes del uso 1

2. Injerto arteriovenoso (IAV): Segunda opción cuando la FAV no es viable

   • Requiere 3-6 semanas de maduración 1

3. Catéter venoso central tunelizado: Cuando las opciones anteriores no son viables

   • Orden de preferencia para ubicación 1:
     • Yugular interna (preferiblemente derecha)
     • Yugular externa
     • Femoral
     • Subclavia (evitar si es posible)
     • Lumbar

Evaluación preoperatoria para acceso vascular difícil

1. Mapeo vascular obligatorio 2, 3:

   • Examen físico (limitado en pacientes obesos)
   • Ultrasonido dúplex (método preferido)
     • Evalúa diámetro, profundidad y calidad de vasos
     • Criterio mínimo: venas de 2.0-2.5 mm de diámetro 1
   • Venografía (para casos complejos o evaluación de venas centrales)

2. Preservación de venas:

   • Evitar venopunciones en brazos, especialmente en vena cefálica del brazo no dominante 1
   • Usar preferentemente el dorso de la mano para accesos IV 1
   • Evitar catéteres PICC en pacientes con ERC 1

Manejo del paciente con acceso vascular difícil

Cuando no es posible crear una FAV o IAV:

1. Colocación del catéter tunelizado:

   • Usar siempre guía ecográfica (recomendación nivel 1A) 4
   • Confirmar posición con radiografía de tórax antes del primer uso 4
   • Posicionar la punta del catéter en la vena cava superior (catéteres a corto plazo) o en la aurícula derecha (catéteres a largo plazo) 4

2. Consideraciones especiales:

   • NUNCA usar la vena subclavia si existe posibilidad futura de FAV en ese brazo 1, 4
   • Para catéteres femorales:
     • Usar longitud mínima de 19-24 cm para alcanzar la vena cava inferior 1, 4
     • Limitar uso a pacientes encamados y por menos de 5 días 1
     • Contraindicado en obesidad mórbida (IMC>35 kg/m²) 1
   • Si un lado tiene patología que limita la creación de FAV pero permite inserción de catéter, usar ese lado para el catéter y preservar el otro para futura FAV 1

Precauciones importantes:

• Evitar catéteres en el mismo lado de una FAV en maduración 4
• En pacientes con potencial para trasplante renal, evitar catéteres femorales para prevenir estenosis de la vena ilíaca 4
• Seleccionar catéteres capaces de proporcionar flujos de 350 ml/min con presiones pre-bomba no más negativas que 250 mmHg 4

Complicaciones y su manejo

• Estenosis venosa central: Principal complicación del uso de vena subclavia (puede inutilizar todo el brazo ipsilateral para futuros accesos) 1
• Infección: Mayor riesgo en catéteres vs. FAV (aumenta mortalidad 2.2 veces) 4, 5
• Trombosis: Evaluar con ultrasonido o venografía si hay edema persistente más de 2 semanas 1

La mortalidad es significativamente mayor en pacientes que permanecen con catéteres en comparación con aquellos que utilizan FAV 4, 5, por lo que siempre debe existir un plan para transición a un acceso arteriovenoso permanente tan pronto como sea posible.