What is the best treatment approach for a 36-year-old patient with triple-positive breast cancer, who had a complete clinical and radiological response to initial chemotherapy, but still has tumor emboli in the breast and axilla?

Tratamento para paciente com câncer de mama triplo positivo com resposta clínica completa e êmbolos tumorais na margem

A melhor abordagem para esta paciente de 36 anos com tumor triplo positivo que teve resposta clínica e radiológica completa à quimioterapia, mas apresenta êmbolos tumorais por toda a área e na margem, é manter a terapia sistêmica e radioterapia sem necessidade de cirurgia adicional radical. 1

Análise da situação clínica

A paciente apresenta:

• 36 anos de idade
• Tumor triplo positivo (ER+, PR+, HER2+)
• Inicialmente cT3N1
• Resposta clínica e radiológica completa à quimioterapia neoadjuvante
• Cirurgia conservadora da mama + biópsia de linfonodo sentinela realizada
• Axila positiva (1/13 linfonodos positivos após esvaziamento)
• Ausência de tumor invasivo residual na mama
• Presença de êmbolos tumorais por toda a área e na margem

Justificativa para a abordagem recomendada

Fundamentos para evitar cirurgia adicional

1. Resposta completa à quimioterapia: A paciente já apresentou resposta clínica e radiológica completa à quimioterapia neoadjuvante, o que é um fator prognóstico favorável, especialmente em tumores HER2-positivos 1.

2. Ausência de tumor invasivo residual: Apesar da presença de êmbolos tumorais, não há tumor invasivo residual na mama, o que sugere boa resposta ao tratamento sistêmico 1.

3. Diretrizes para LABC (Câncer de Mama Localmente Avançado): As diretrizes ESO-ESMO recomendam que, se o LABC permanecer inoperável após terapia sistêmica e eventual radiação, a mastectomia "paliativa" não deve ser realizada, a menos que a cirurgia provavelmente resulte em uma melhora geral na qualidade de vida 1.

Abordagem terapêutica recomendada

1. Radioterapia:

   • Indicada para tratar os êmbolos tumorais presentes na margem 1
   • Deve incluir a parede torácica e linfonodos supraclaviculares 1
   • Considerar incluir os linfonodos mamários internos (categoria 2B) 1

2. Terapia sistêmica:

   • Completar o tratamento anti-HER2 (trastuzumabe) por um ano total 1, 2
   • Considerar a adição de pertuzumabe ao esquema com trastuzumabe 1, 3
   • Terapia endócrina adjuvante (por ser triplo positivo) 1

3. Monitoramento:

   • Avaliação regular da função cardíaca durante o tratamento com trastuzumabe 2, 3
   • Seguimento clínico e radiológico para detecção precoce de possíveis recidivas 1

Evidências que suportam esta abordagem

• As diretrizes ESO-ESMO para câncer de mama avançado recomendam uma abordagem multidisciplinar combinando terapia sistêmica, cirurgia e radioterapia 1.

• Para tumores HER2-positivos, a terapia anti-HER2 concomitante com taxano é recomendada, pois aumenta a taxa de resposta patológica completa 1.

• O NCCN recomenda que, para pacientes com doença HER2-positiva, a terapia direcionada ao HER2 mais quimioterapia seja a abordagem de primeira linha 1, 4.

• A terapia endócrina é indicada em pacientes com tumores positivos para receptores hormonais 1.

Considerações importantes

• Êmbolos tumorais: A presença de êmbolos tumorais na margem é um achado preocupante, mas a radioterapia é eficaz no controle local neste cenário, especialmente quando combinada com terapia sistêmica adequada.

• Idade da paciente: Aos 36 anos, a paciente é jovem para câncer de mama, o que pode sugerir um comportamento mais agressivo da doença, mas o perfil triplo positivo geralmente tem melhor prognóstico quando comparado ao triplo negativo 5.

• Resposta à terapia neoadjuvante: A resposta clínica e radiológica completa à quimioterapia neoadjuvante é um fator prognóstico favorável, especialmente em tumores HER2-positivos 1.

Armadilhas a evitar

1. Cirurgia radical desnecessária: Realizar mastectomia radical sem benefício comprovado pode afetar negativamente a qualidade de vida sem melhorar os resultados oncológicos 1.

2. Subestimar a importância da terapia anti-HER2: Não completar o ano de terapia anti-HER2 pode comprometer os resultados a longo prazo 2.

3. Negligenciar a terapia endócrina: Por ser um tumor triplo positivo, a terapia endócrina é parte fundamental do tratamento 1.

4. Atraso na radioterapia: Estudos sugerem que atrasar a radioterapia após a quimioterapia pode aumentar o risco de recorrência local 6, 7.

A abordagem recomendada visa otimizar o controle local e sistêmico da doença, preservando a qualidade de vida da paciente, sem necessidade de cirurgia adicional radical que não demonstrou benefício claro neste cenário específico.