What is the management plan for a patient with chronic kidney disease (CKD) grade 5?

Manejo de la Enfermedad Renal Crónica Grado 5

El manejo de la enfermedad renal crónica grado 5 (ERC G5) debe centrarse en la preparación para terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) o manejo conservador, junto con el control de complicaciones metabólicas, cardiovasculares y óseo-minerales para reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida. 1

Evaluación y Referencia

• La referencia oportuna a nefrología es crucial cuando el riesgo de falla renal dentro de un año es del 10-20% o mayor 1
• Se recomienda manejo en un entorno de atención multidisciplinaria que incluya:
  • Consejería dietética
  • Educación sobre modalidades de terapia de reemplazo renal
  • Opciones de trasplante
  • Cirugía de acceso vascular
  • Atención ética, psicológica y social 1

Opciones de Tratamiento

1. Inicio de Diálisis

Se sugiere iniciar diálisis cuando aparezca uno o más de los siguientes:

• Síntomas o signos atribuibles a la falla renal (serositis, alteraciones ácido-base o electrolíticas, prurito)
• Incapacidad para controlar el estado de volumen o la presión arterial
• Deterioro progresivo del estado nutricional refractario a intervención dietética
• Deterioro cognitivo

Esto generalmente ocurre cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m² 1

2. Trasplante Renal

• El trasplante renal de donante vivo prediálisis debe considerarse cuando la TFG es <20 ml/min/1.73 m², con evidencia de ERC progresiva e irreversible durante los 6-12 meses anteriores 1
• Esta opción generalmente proporciona los mejores resultados para pacientes elegibles 2

3. Manejo Conservador

• El manejo conservador debe ser una opción para pacientes que eligen no someterse a terapia de reemplazo renal 1
• Particularmente apropiado para pacientes con esperanza de vida limitada, condiciones comórbidas graves o que desean evitar intervenciones médicas 2
• Debe incluir protocolos para manejo de síntomas y dolor, atención psicológica, espiritual y culturalmente sensible 1

Manejo de Complicaciones

1. Trastornos Minerales y Óseos

• Control del fósforo:

  • Reducir los niveles elevados de fósforo hacia el rango normal 1
  • Limitar la ingesta dietética de fósforo 1
  • Evitar el uso a largo plazo de quelantes de fósforo que contengan aluminio 1
  • En pacientes en diálisis, aumentar la eliminación dialítica de fósforo 1

• Control del calcio:

  • Evitar la hipercalcemia 1
  • En pacientes en diálisis, usar una concentración de calcio en el dializado entre 1.25 y 1.50 mmol/l (2.5 y 3.0 mEq/l) 1

• Control de la hormona paratiroidea (PTH):

  • En pacientes en diálisis, mantener los niveles de PTH intacta en un rango aproximado de 2 a 9 veces el límite superior normal 1
  • Para pacientes que requieren terapia para reducir la PTH, se sugieren calcimiméticos, calcitriol o análogos de vitamina D, o una combinación 1
  • En casos de hiperparatiroidismo severo que no responde a terapia médica o farmacológica, considerar paratiroidectomía 1

2. Manejo Cardiovascular

• Control de la presión arterial:

  • Meta de presión arterial ≤140/90 mmHg si no hay albuminuria 1
  • Meta de presión arterial ≤130/80 mmHg si hay albuminuria ≥30 mg/24h 1
  • El control de volumen mediante diálisis adecuada y restricción de sodio puede ayudar a optimizar el tratamiento de la hipertensión 2

• Manejo de lípidos:

  • Administrar estatinas en pacientes ≥50 años 1
  • Considerar estatinas en pacientes con enfermedad coronaria conocida, diabetes, accidente cerebrovascular isquémico previo o riesgo de enfermedad cardiovascular >10% a 10 años 1

3. Anemia

• Evaluar y tratar la deficiencia de hierro antes y durante el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) 3
• Iniciar tratamiento con darbepoetina alfa cuando la hemoglobina sea menor de 10 g/dL 3
• La dosis recomendada para pacientes adultos con ERC en diálisis es 0.45 mcg/kg por vía intravenosa o subcutánea semanalmente 3
• Monitorizar la hemoglobina semanalmente hasta que se estabilice, luego mensualmente 3

Consideraciones Especiales

Evaluación de Calcificación Vascular

• Una radiografía abdominal lateral puede usarse para detectar la presencia o ausencia de calcificación vascular 1
• Un ecocardiograma puede usarse para detectar la presencia o ausencia de calcificación valvular 1
• Los pacientes con calcificación vascular o valvular conocida deben considerarse de mayor riesgo cardiovascular 1

Planificación de Cuidados al Final de la Vida

• Todos los programas de ERC deben poder proporcionar planificación anticipada de cuidados 1
• La atención coordinada al final de la vida debe estar disponible para pacientes y familias 1

Monitorización y Seguimiento

• Monitorizar calcio y fósforo séricos cada 1-3 meses 1
• Monitorizar PTH cada 3-6 meses 1
• Medir fosfatasa alcalina anualmente o con mayor frecuencia en presencia de PTH elevada 1
• Evaluar la función renal antes de iniciar medicamentos y ajustar las dosis según sea necesario 4

Puntos Clave para Evitar Errores

• No iniciar diálisis basándose únicamente en estimaciones de la función renal; considerar también síntomas y complicaciones 1
• Evitar el uso prolongado de quelantes de fósforo que contengan aluminio 1
• No usar rutinariamente calcitriol y análogos de vitamina D en adultos con ERC G5 no en diálisis 1
• Considerar la comorbilidad al aconsejar a pacientes ancianos a favor o en contra de la diálisis, ya que la ventaja de supervivencia se reduce sustancialmente en pacientes con alta comorbilidad, especialmente enfermedad cardíaca isquémica 5

El manejo de la ERC G5 requiere un enfoque integral que aborde tanto la progresión de la enfermedad como sus complicaciones, con decisiones compartidas entre el equipo médico y el paciente sobre la modalidad de tratamiento más adecuada según sus circunstancias individuales.