Diferenciación entre Falla Renal Aguda Prerrenal e Intrínseca en Daño Hepático Crónico sin Ascitis
La diferenciación entre falla renal aguda prerrenal e intrínseca en pacientes con daño hepático crónico sin ascitis debe basarse principalmente en la respuesta a la expansión de volumen con albúmina, el análisis de biomarcadores urinarios y la evaluación de la función tubular renal. 1
Evaluación Inicial
Criterios Diagnósticos de Lesión Renal Aguda (LRA)
- Aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas, o
- Aumento ≥50% de creatinina sérica desde el valor basal conocido o presumido en los últimos 7 días 1
Estadificación de la LRA
- Estadio 1: Aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL o aumento de 1.5-2 veces el valor basal
- Estadio 2: Aumento de creatinina >2-3 veces el valor basal
- Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o creatinina ≥4.0 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL 1
Algoritmo de Diferenciación
1. Intervención Terapéutica Diagnóstica
- Suspender diuréticos, nefrotóxicos, AINES y vasodilatadores
- Administrar expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día, máximo 100 g) durante 2 días consecutivos 1
- Interpretación:
- Si hay respuesta (reducción de creatinina a ≤0.3 mg/dL del valor basal): LRA prerrenal
- Si no hay respuesta: Considerar LRA intrínseca o síndrome hepatorrenal (SHR)
2. Evaluación de Biomarcadores Urinarios
Análisis de Orina
- LRA prerrenal: Sedimento normal, sin proteinuria significativa
- LRA intrínseca (NTA): Cilindros granulosos "marrón fangoso", células tubulares renales 1, 2
Biomarcadores Específicos
- NGAL urinario:
3. Evaluación de la Función Tubular
Excreción Fraccional de Sodio (FENa)
- <1%: Sugiere LRA prerrenal o SHR
- >1%: Sugiere LRA intrínseca (NTA)
- Limitación: Baja especificidad en cirrosis (14%) aunque alta sensibilidad (100%) 1
Excreción Fraccional de Urea (FEUrea)
- <28%: Sugiere LRA prerrenal o SHR
- >28%: Sugiere LRA intrínseca (NTA)
- Ventaja: No se altera por el uso de diuréticos, más específico en cirrosis 1, 2
Consideraciones Especiales en Daño Hepático sin Ascitis
- La ausencia de ascitis reduce la probabilidad de SHR, que típicamente requiere ascitis como criterio diagnóstico 1
- El diagnóstico diferencial se centra principalmente entre LRA prerrenal y NTA
- La respuesta a la expansión de volumen es el criterio más importante para diferenciar LRA prerrenal de intrínseca 1
Factores Precipitantes a Evaluar
- Infecciones (incluso sin signos evidentes)
- Hemorragia gastrointestinal
- Uso de nefrotóxicos (aminoglucósidos, contrastes yodados)
- Deshidratación (diarrea por lactulosа, vómitos)
- Uso excesivo de diuréticos 1
Advertencias y Consideraciones
- La creatinina sérica sobreestima la función renal en pacientes con cirrosis debido a la sarcopenia y disminución de la producción de creatinina 1
- No utilizar fórmulas de estimación de TFG basadas en creatinina (MDRD) para determinar valores basales en cirrosis 1
- Los biomarcadores urinarios (NGAL, KIM-1) son más sensibles que la creatinina para detectar daño tubular temprano 1
- Cuantos más biomarcadores estén elevados, mayor probabilidad de NTA (LRA intrínseca) 1
La evaluación sistemática mediante este algoritmo permitirá una diferenciación oportuna entre LRA prerrenal e intrínseca, facilitando el tratamiento adecuado y mejorando el pronóstico del paciente con daño hepático crónico sin ascitis.