Tratamiento Inicial para Mieloma Múltiple
El tratamiento inicial óptimo para pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado debe incluir un triplete basado en un inhibidor de proteosoma y un agente inmunomodulador, preferiblemente bortezomib, lenalidomide y dexametasona (VRd), o daratumumab combinado con VRd (D-VRd) para pacientes de alto riesgo. 1, 2, 3
Evaluación inicial y estratificación del riesgo
Antes de iniciar el tratamiento, es crucial realizar:
- Evaluación de elegibilidad para trasplante (edad, comorbilidades, estado funcional)
- Estratificación del riesgo citogenético (del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), ganancia 1q)
- Evaluación de la función renal
- Estudios de imagen (TC de baja dosis, preferible sobre radiografía convencional) 1
Algoritmo de tratamiento según elegibilidad para trasplante
Pacientes elegibles para trasplante (<65-70 años)
Inducción:
Trasplante: Melfalán a dosis alta (200 mg/m²) seguido de trasplante autólogo de células madre 1
Consolidación: 2 ciclos adicionales del régimen de inducción 4
Mantenimiento:
Pacientes no elegibles para trasplante (>65-70 años)
Tratamiento inicial:
Mantenimiento:
- Lenalidomide continuo hasta progresión 1
Consideraciones especiales
Ajuste de dosis según fragilidad
Para pacientes mayores o frágiles, considerar:
- Dexametasona a dosis reducida (8-20 mg semanal para >75 años)
- Ajuste de lenalidomide según función renal
- Bortezomib subcutáneo para reducir neuropatía 1
Insuficiencia renal
- Preferir regímenes basados en bortezomib (no requiere ajuste por función renal) 1
- Considerar combinaciones como bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona 1
Seguimiento y evaluación de respuesta
- Evaluar respuesta después de cada ciclo durante la inducción
- Una vez alcanzada la mejor respuesta, evaluar cada 3 meses
- Monitorizar proteína M en suero/orina, cadenas ligeras libres, función renal, calcio 1
Evidencia de eficacia
Los regímenes triples han demostrado:
- Mayores tasas de respuesta completa (33-44% con VRd) 4
- Mayor supervivencia libre de progresión (SLP)
- Potencial mejora en supervivencia global 1, 3
El estudio PERSEUS reciente demostró que D-VRd mejora significativamente la SLP a 48 meses (84.3% vs 67.7%) comparado con VRd solo 3.
Advertencias y precauciones
- La toxicidad puede ser mayor con tripletes, especialmente en pacientes frágiles
- La neuropatía periférica es común con bortezomib (17% grado ≥2) 4
- La neutropenia es frecuente (51-62%) y requiere monitorización 3
- Considerar profilaxis para trombosis con regímenes que contienen inmunomoduladores
- Los pacientes con mieloma de alto riesgo tienen peor pronóstico y requieren tratamiento más intensivo
El tratamiento del mieloma múltiple ha evolucionado significativamente con la introducción de agentes novedosos, mejorando sustancialmente los resultados en términos de supervivencia y calidad de vida.