Deterioro de la Función Renal en Hipervolemia por Insuficiencia Cardíaca
El deterioro de la función renal en pacientes con hipervolemia por insuficiencia cardíaca se produce principalmente por la congestión venosa renal que reduce el gradiente de presión entre las arteriolas aferentes y eferentes, disminuyendo el flujo sanguíneo glomerular y la tasa de filtración glomerular. 1
Mecanismos fisiopatológicos principales
Congestión venosa renal
- La insuficiencia cardíaca causa aumento de la presión venosa central (PVC)
- Esta presión retrógrada se transmite a la vasculatura renal causando congestión venosa renal crónica
- La congestión reduce el gradiente de presión entre arteriolas aferentes y eferentes
- Consecuentemente disminuye el flujo sanguíneo glomerular 1
Reducción del gasto cardíaco
- La dilatación ventricular derecha en insuficiencia cardíaca reduce el gasto cardíaco por:
- Disminución de la contractilidad ventricular por sobredilatación (relación Frank-Starling)
- Deterioro del llenado ventricular izquierdo por aumento de la presión extramural del VI (fenómeno de Bernheim inverso)
- La reducción resultante del gasto cardíaco disminuye la perfusión renal 1
Activación neurohormonal
- La hipoperfusión renal activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
- La activación crónica del SRAA causa:
- Vasoconstricción sistémica que aumenta la postcarga cardíaca
- Mayor reducción del gasto cardíaco en un corazón dilatado
- Reducción adicional de la perfusión renal
- Ciclo vicioso de deterioro 1
Síndrome cardiorrenal
El deterioro renal en insuficiencia cardíaca forma parte del síndrome cardiorrenal, clasificado en:
- Tipo 1: Insuficiencia cardíaca aguda que causa lesión renal aguda
- Tipo 2: Insuficiencia cardíaca crónica que causa enfermedad renal crónica 1
Factores que agravan el deterioro renal
Medicamentos para la insuficiencia cardíaca
Diuréticos de asa:
- Reducen el volumen intravascular y la presión arterial
- Disminuyen la perfusión renal
- Causan vasoconstricción sistémica y renal compensatoria 1
Diuréticos tiazídicos:
- Efectos hipotensores que pueden reducir la perfusión renal
- Pueden causar hipovolemia y deterioro renal agudo 1
IECA/ARA-II:
- Habitualmente causan deterioro leve y transitorio de la función renal
- Mayor riesgo en pacientes con insuficiencia renal preexistente o estenosis de arteria renal 1
Congestión persistente
- La hipervolemia presente en al menos 70% de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada
- Aumenta la presión venosa renal
- Altera la autorregulación renal
- Disminuye el flujo sanguíneo renal 2
Monitorización y detección temprana
Función renal deteriorada
Definición de empeoramiento de la función renal (WRF):
- Aumento del 25% en la creatinina basal
- Aumento absoluto de 26,5 μmol/L en creatinina
- Disminución del 20% en la TFG estimada 1
Clasificación de WRF:
- Clase I: Aumento de creatinina 17,7-26,5 μmol/L
- Clase II: Aumento de creatinina 26,5-44,2 μmol/L
- Clase III: Aumento de creatinina >44,2 μmol/L 1
Signos clínicos
- La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tienen volumen intravascular elevado incluso sin edema periférico o estertores
- Los cambios a corto plazo en el estado de líquidos se evalúan mejor midiendo cambios en el peso corporal 1
Consideraciones importantes
Deterioro renal "aceptable" vs. preocupante
- El deterioro renal transitorio asociado con la descongestión puede no necesariamente indicar un mal pronóstico
- La descongestión mejora la supervivencia y previene hospitalizaciones a largo plazo a pesar del aumento de creatinina sérica 3
Causas reversibles
- Siempre se debe buscar la causa de la disfunción renal para detectar factores potencialmente reversibles como:
- Hipotensión
- Deshidratación
- Deterioro por medicamentos (IECA, ARA-II, AINE)
- Estenosis de la arteria renal 1
Manejo práctico
- No existe un nivel absoluto de creatinina que impida el uso de IECA/ARA-II
- Si la creatinina sérica es >250 μmol/L (2,5 mg/dL), se recomienda supervisión especializada
- En pacientes con creatinina sérica >500 μmol/L (5 mg/dL), puede ser necesaria hemofiltración o diálisis 1
- Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con precaución en pacientes con disfunción renal por riesgo de hiperpotasemia 1
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal a menudo requieren terapia diurética más intensiva 1
La comprensión de estos mecanismos es fundamental para el manejo adecuado de pacientes con insuficiencia cardíaca e hipervolemia, permitiendo intervenciones oportunas para prevenir el deterioro renal significativo y mejorar los resultados clínicos.