Manifestaciones Oftálmicas de Enfermedades Sistémicas
1. Definición
Las manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas son alteraciones oculares que aparecen como consecuencia o en asociación con patologías que afectan a otros órganos o sistemas del cuerpo. Estas manifestaciones pueden ser el primer signo de una enfermedad sistémica subyacente o pueden desarrollarse durante el curso de la enfermedad 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Las manifestaciones oftálmicas pueden aparecer en cualquier momento del curso de la enfermedad sistémica
- Pueden ser asintomáticas en etapas iniciales y progresar a daño ocular severo si no se tratan
- Algunas manifestaciones son reversibles con el tratamiento de la enfermedad de base, mientras otras pueden causar daño permanente
Pronóstico
- Varía según la enfermedad sistémica subyacente y el tipo de manifestación ocular
- El diagnóstico y tratamiento tempranos mejoran significativamente el pronóstico visual
- Sin tratamiento adecuado, pueden llevar a complicaciones graves como ceguera legal
Factores de riesgo
- Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.)
- Enfermedades infecciosas (VIH, tuberculosis, sífilis, etc.)
- Enfermedades vasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus)
- Enfermedades neoplásicas (primarias o metastásicas)
- Enfermedades metabólicas y endocrinas
- Uso de ciertos medicamentos (corticosteroides, hidroxicloroquina, tamoxifeno)
- Deficiencias nutricionales 1
3. Epidemiología
- Las manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas afectan a millones de personas mundialmente
- La prevalencia varía según la enfermedad subyacente:
- Retinopatía diabética: afecta aproximadamente al 35% de los pacientes con diabetes
- Manifestaciones oculares en lupus: 30-40% de los pacientes
- Manifestaciones oculares en artritis reumatoide: 25-30% de los pacientes
- En EE.UU., las enfermedades oculares asociadas a condiciones sistémicas contribuyen significativamente a los costos de atención médica (aproximadamente $35.4 mil millones anuales) 1
- Las manifestaciones oftálmicas pueden causar discapacidad visual significativa, afectando la calidad de vida y aumentando la mortalidad en adultos mayores 1
4. Fisiopatología
La fisiopatología varía según la enfermedad sistémica:
Enfermedades autoinmunes
- Inflamación mediada por complejos inmunes que afectan los vasos sanguíneos oculares
- Infiltración de tejidos oculares por células inflamatorias
- Daño directo a estructuras oculares por autoanticuerpos
Enfermedades vasculares
- Microangiopatía (diabetes, hipertensión)
- Oclusión vascular (arteritis de células gigantes)
- Alteraciones en la permeabilidad vascular
Enfermedades infecciosas
- Invasión directa de microorganismos
- Respuesta inflamatoria secundaria
- Efectos inmunológicos indirectos
Enfermedades metabólicas
- Acumulación de metabolitos tóxicos
- Alteraciones en el metabolismo celular
- Cambios en la osmolaridad de los tejidos oculares
Efectos farmacológicos
- Toxicidad directa sobre estructuras oculares
- Alteraciones en la función inmunológica
- Cambios en la presión intraocular 1, 2
5. Clasificación
Por sistema afectado
Manifestaciones oculares de enfermedades cardiovasculares
- Hipertensión arterial
- Endocarditis
Manifestaciones oculares de enfermedades autoinmunes
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
- Síndrome de Sjögren
- Arteritis de células gigantes
- Granulomatosis de Wegener
- Síndrome de Behçet
Manifestaciones oculares de enfermedades endocrinas
- Diabetes mellitus
- Enfermedad de Graves
- Disfunciones tiroideas
Manifestaciones oculares de enfermedades infecciosas
- VIH/SIDA
- Tuberculosis
- Sífilis
- Histoplasmosis
- Toxoplasmosis
Manifestaciones oculares de enfermedades hematológicas
- Leucemias
- Linfomas
- Anemias
Manifestaciones oculares de enfermedades neurológicas
- Esclerosis múltiple
- Hipertensión intracraneal
Manifestaciones oculares de enfermedades metabólicas
- Enfermedades de almacenamiento
- Deficiencias nutricionales
Manifestaciones oculares de neoplasias
Por estructura ocular afectada
Párpados y órbita
- Exoftalmos (enfermedad de Graves)
- Tumores orbitarios
- Enfermedades de almacenamiento
Conjuntiva
- Conjuntivitis (infecciosas, alérgicas, autoinmunes)
Córnea
- Queratitis (infecciosas, por exposición)
- Depósitos corneales (enfermedades metabólicas)
Úvea
- Uveítis (enfermedades autoinmunes, infecciosas)
Cristalino
- Cataratas (diabetes, uso de corticosteroides)
Retina
- Retinopatías (diabética, hipertensiva)
- Vasculitis retinianas
Nervio óptico
- Neuritis óptica (esclerosis múltiple)
- Neuropatía óptica isquémica (arteritis de células gigantes) 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas según estructura ocular
Segmento anterior
- Conjuntiva: hiperemia, quemosis, folículos, pseudomembranas
- Córnea: queratitis, úlceras, depósitos, neovascularización
- Iris/cuerpo ciliar: uveítis anterior, sinequias
- Cristalino: cataratas (subcapsulares posteriores en uso de corticosteroides) 1, 2
Segmento posterior
- Vítreo: vitritis, hemorragias
- Retina: exudados, hemorragias, microaneurismas, neovascularización
- Nervio óptico: edema, atrofia, neuritis
- Coroides: coroiditis, desprendimientos 1
Manifestaciones clínicas según enfermedad sistémica
Diabetes mellitus
- Retinopatía diabética (microaneurismas, hemorragias, exudados)
- Edema macular diabético
- Rubeosis iridis
- Cataratas
- Cambios refractivos
Hipertensión arterial
- Estrechamiento arteriolar
- Cruces arteriovenosos patológicos
- Hemorragias en llama
- Exudados algodonosos
- Edema de papila
Enfermedades autoinmunes
- Síndrome de ojo seco (Sjögren)
- Epiescleritis/escleritis (artritis reumatoide)
- Uveítis (espondiloartropatías)
- Vasculitis retiniana (lupus)
- Neuropatía óptica isquémica (arteritis de células gigantes) 3
Complicaciones y secuelas
- Pérdida visual permanente
- Glaucoma secundario
- Cataratas
- Desprendimiento de retina
- Neovascularización coroidea
- Atrofia óptica
- Cicatrización corneal
- Ptisis bulbi 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio
- Hemograma completo: para detectar anemias, leucemias, procesos inflamatorios
- VSG y PCR: elevados en procesos inflamatorios/autoinmunes
- HbA1c: control glucémico en diabetes
- Perfil lipídico: riesgo cardiovascular
- Autoanticuerpos: ANA, anti-DNA, FR, ANCA según sospecha clínica
- Serología: para enfermedades infecciosas (sífilis, toxoplasmosis, VIH)
Estudios de gabinete
Estudios oftalmológicos
- Agudeza visual: evaluación básica inicial
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura: evaluación detallada del segmento anterior
- Tonometría: medición de presión intraocular
- Oftalmoscopía directa e indirecta: evaluación del fondo de ojo
- Angiografía con fluoresceína: evaluación de la vasculatura retiniana
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): evaluación de estructura retiniana y nervio óptico
- Campimetría: evaluación del campo visual
- Ecografía ocular: útil cuando hay opacidad de medios
Estudios sistémicos
- Radiografía de tórax: sarcoidosis, tuberculosis
- Tomografía computarizada/Resonancia magnética: lesiones del SNC, tumores orbitarios
- Angiografía cerebral: vasculitis del SNC
- Ecocardiograma: endocarditis, émbolos sépticos 1, 4, 5
Indicaciones precisas
- Angiografía con fluoresceína: indicada en sospecha de vasculitis retiniana, retinopatía diabética, oclusiones vasculares
- OCT: indicada en edema macular, neuropatías ópticas, seguimiento de tratamiento
- Campimetría: indicada en glaucoma, neuropatías ópticas, lesiones del quiasma
- RM cerebral/órbitas: indicada en neuropatía óptica, exoftalmos, diplopía de origen neurológico
- Biopsia de arteria temporal: indicada en sospecha de arteritis de células gigantes con síntomas visuales 1, 4
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Metodología de abordaje diagnóstico
Historia clínica detallada:
- Antecedentes personales y familiares
- Medicamentos actuales
- Síntomas sistémicos asociados
Exploración oftalmológica completa:
- Agudeza visual
- Examen externo (párpados, conjuntiva)
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura
- Tonometría
- Fondo de ojo
Estudios complementarios dirigidos según hallazgos:
- Laboratorio específico
- Estudios de imagen
- Interconsultas multidisciplinarias
Diagnóstico diferencial según manifestación ocular
Ojo rojo
- Conjuntivitis infecciosa vs. alérgica vs. autoinmune
- Epiescleritis/escleritis
- Uveítis anterior
- Queratitis
Disminución de agudeza visual
- Retinopatías (diabética, hipertensiva)
- Neuropatía óptica
- Uveítis posterior
- Vasculitis retiniana
Ojo seco
- Síndrome de Sjögren
- Artritis reumatoide
- Efectos medicamentosos
- Deficiencia de vitamina A
Diplopía
9. Medidas de prevención
Prevención primaria
Control de enfermedades sistémicas:
- Control glucémico estricto en diabetes
- Control de presión arterial en hipertensión
- Tratamiento adecuado de enfermedades autoinmunes
Modificación de factores de riesgo:
- Abandono del tabaquismo
- Control de dislipidemia
- Dieta saludable y ejercicio regular
Monitorización de medicamentos con potencial toxicidad ocular:
Prevención secundaria
Screening oftalmológico periódico en pacientes con:
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Enfermedades autoinmunes
- VIH/SIDA
- Uso crónico de medicamentos con potencial toxicidad ocular
Frecuencia recomendada de evaluaciones:
10. Tratamiento integral
Principios generales
- Tratamiento de la enfermedad sistémica subyacente
- Tratamiento específico de las manifestaciones oculares
- Prevención de complicaciones
- Manejo multidisciplinario
Tratamiento farmacológico según patología
Enfermedades autoinmunes
Corticosteroides:
- Mecanismo de acción: Potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
- Vías de administración: Tópica, periocular, intravítrea, oral, intravenosa
- Dosis:
- Tópicos: Prednisolona 1% cada 1-6 horas según severidad
- Orales: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual
- Duración: Variable según patología, desde semanas hasta meses
- Efectos adversos oculares: Cataratas, glaucoma, susceptibilidad a infecciones 2
Inmunosupresores:
- Metotrexato: 7.5-25 mg/semana
- Azatioprina: 1-3 mg/kg/día
- Ciclosporina: 2-5 mg/kg/día
- Micofenolato: 1-2 g/día
- Agentes biológicos (anti-TNF, anti-IL-6): según protocolo específico
Enfermedades infecciosas
- Tratamiento antimicrobiano específico según agente causal
- Terapia adyuvante para controlar inflamación
Retinopatía diabética
- Control glucémico estricto (HbA1c <7%)
- Fotocoagulación láser para retinopatía proliferativa
- Anti-VEGF intravítreos para edema macular:
- Ranibizumab: 0.5 mg/0.05 ml
- Aflibercept: 2 mg/0.05 ml
- Frecuencia: mensual inicialmente, luego según respuesta
Retinopatía hipertensiva
- Control estricto de presión arterial
- Tratamiento de complicaciones específicas 1
Tratamiento quirúrgico
- Vitrectomía: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional
- Cirugía de cataratas: cataratas secundarias a enfermedad o tratamiento
- Cirugía de glaucoma: glaucoma secundario refractario
- Queratoplastia: cicatrización corneal severa 1
11. Medidas de rehabilitación
Rehabilitación visual
Ayudas ópticas:
- Lentes correctores
- Lupas y telescopios
- Filtros selectivos
- Sistemas electrónicos de magnificación
Terapia visual:
- Entrenamiento en fijación excéntrica
- Ejercicios de coordinación oculomotora
- Adaptación a baja visión
Rehabilitación funcional
Adaptaciones en el entorno:
- Mejora de iluminación
- Contraste de colores
- Señalización táctil
- Dispositivos de asistencia
Entrenamiento en actividades de la vida diaria:
- Movilidad y orientación
- Técnicas de autoayuda
- Uso de tecnología adaptativa
Apoyo psicosocial
- Grupos de apoyo
- Terapia psicológica
- Asesoramiento vocacional
- Integración social 1
Seguimiento
- Evaluaciones oftalmológicas periódicas según patología
- Ajuste de tratamientos según evolución
- Coordinación con especialistas de otras áreas
- Educación continua al paciente sobre su enfermedad