MANIFESTACIONES OFTÁLMICAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Las manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas son alteraciones oculares que pueden ser el primer signo de una enfermedad subyacente o desarrollarse durante el curso de la misma, afectando a millones de personas en todo el mundo y representando una importante causa de morbilidad y deterioro de la calidad de vida. 1
1. Definición
Las manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas son alteraciones oculares que ocurren como consecuencia de patologías que afectan primariamente a otros órganos o sistemas. Estas manifestaciones pueden ser el primer signo de una enfermedad sistémica no diagnosticada o aparecer durante el curso de una enfermedad ya conocida.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Las manifestaciones oftálmicas pueden preceder, coincidir o aparecer después de las manifestaciones sistémicas
- La evolución depende de la enfermedad subyacente y del control de la misma
- Sin tratamiento, muchas manifestaciones oftálmicas pueden progresar a daño ocular permanente
Pronóstico
- Variable según la enfermedad de base y la estructura ocular afectada
- Mejor pronóstico con diagnóstico temprano e intervención oportuna
- Algunas manifestaciones pueden ser reversibles con tratamiento adecuado
Factores de riesgo
- Duración y severidad de la enfermedad sistémica
- Control inadecuado de la enfermedad de base
- Edad avanzada
- Comorbilidades (hipertensión, diabetes)
- Factores genéticos
- Exposición a fármacos con toxicidad ocular
3. Epidemiología
- La prevalencia de manifestaciones oftálmicas varía según la enfermedad subyacente:
- Retinopatía diabética: afecta aproximadamente al 35% de pacientes con diabetes
- Manifestaciones oculares en lupus: 30-40% de los pacientes
- Manifestaciones oculares en artritis reumatoide: 25-30% de los pacientes 1
- La carga económica de las enfermedades oculares asociadas a condiciones sistémicas se estima en aproximadamente $35.4 mil millones anuales en Estados Unidos 1
4. Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos varían según la enfermedad subyacente e incluyen:
- Inflamación y depósito de complejos inmunes (enfermedades autoinmunes)
- Microangiopatía (diabetes e hipertensión)
- Invasión directa de microorganismos (enfermedades infecciosas)
- Alteraciones metabólicas que afectan estructuras oculares
- Efectos secundarios de medicamentos utilizados para tratar enfermedades sistémicas 1
5. Clasificación
Por enfermedad sistémica:
Enfermedades metabólicas
- Diabetes mellitus
- Enfermedad tiroidea
- Hiperlipidemia
Enfermedades autoinmunes/inflamatorias
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
- Síndrome de Sjögren
- Espondilitis anquilosante
- Enfermedad de Behçet
- Arteritis de células gigantes
Enfermedades infecciosas
- Sífilis
- VIH/SIDA
- Tuberculosis
- Enfermedad de Lyme
- Toxoplasmosis
Enfermedades vasculares
- Hipertensión arterial
- Enfermedad oclusiva carotídea
Enfermedades hematológicas
- Leucemia
- Linfoma
- Anemia de células falciformes
Enfermedades neurológicas
- Esclerosis múltiple
- Miastenia gravis
Por estructura ocular afectada:
- Párpados y superficie ocular
- Conjuntiva
- Córnea
- Úvea (iris, cuerpo ciliar, coroides)
- Retina y vítreo
- Nervio óptico
- Órbita
- Músculos extraoculares
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones por enfermedad:
Diabetes Mellitus
- Manifestaciones: Retinopatía diabética (microaneurismas, hemorragias, exudados duros, edema macular), cataratas prematuras, glaucoma neovascular, parálisis de nervios craneales (III, IV, VI)
- Complicaciones: Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional, edema macular diabético, glaucoma neovascular
- Secuelas: Pérdida visual permanente, ceguera
Hipertensión Arterial
- Manifestaciones: Retinopatía hipertensiva (estrechamiento arteriolar, cruces arteriovenosos, hemorragias en llama, exudados algodonosos, edema de papila)
- Complicaciones: Oclusiones vasculares retinianas, neuropatía óptica isquémica
- Secuelas: Defectos del campo visual, pérdida visual
Enfermedades Autoinmunes
Artritis Reumatoide:
- Queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis, queratitis ulcerativa periférica
- Complicaciones: Adelgazamiento y perforación corneal
Lupus Eritematoso Sistémico:
- Retinopatía (exudados algodonosos, hemorragias), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana
- Complicaciones: Oclusiones vasculares, neuropatía óptica isquémica
Síndrome de Sjögren:
- Queratoconjuntivitis seca severa
- Complicaciones: Queratitis, úlceras corneales, perforación 2
Enfermedades Infecciosas
Sífilis:
- Uveítis anterior o posterior, coriorretinitis, neuritis óptica
- Complicaciones: Glaucoma secundario, cataratas
VIH/SIDA:
- Retinopatía por VIH, infecciones oportunistas (retinitis por CMV, toxoplasmosis), sarcoma de Kaposi conjuntival
- Complicaciones: Desprendimiento de retina, ceguera
Enfermedades Vasculares
- Enfermedad Carotídea:
- Amaurosis fugax, síndrome isquémico ocular
- Complicaciones: Neuropatía óptica isquémica, oclusiones arteriales retinianas
Complicaciones generales:
- Pérdida visual permanente
- Glaucoma secundario
- Cataratas
- Neovascularización patológica
- Desprendimiento de retina
- Atrofia del nervio óptico
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio
- Hemograma completo: Anemia, leucocitosis/leucopenia, trombocitopenia
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva (PCR): Elevadas en procesos inflamatorios
- Glucemia y HbA1c: Para diagnóstico y control de diabetes
- Perfil lipídico: Hiperlipidemia como factor de riesgo vascular
- Serología: VDRL/RPR y FTA-ABS para sífilis, VIH, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), anticuerpos anti-CCP
- Pruebas de función tiroidea: T3, T4, TSH
Estudios de gabinete
- Fotografía de fondo de ojo: Documentación de hallazgos retinianos
- Angiografía con fluoresceína: Evaluación de circulación retiniana, detección de fugas vasculares, isquemia
- Indicaciones: Retinopatía diabética, oclusiones vasculares, vasculitis retiniana
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evaluación de estructura retiniana, edema macular, desprendimiento seroso
- Indicaciones: Edema macular diabético, coriorretinopatía serosa central 2
- Ecografía ocular: Evaluación de estructuras posteriores cuando hay opacidad de medios
- Campimetría: Evaluación de defectos del campo visual en neuropatías ópticas
- Tomografía computarizada/Resonancia magnética: Evaluación de órbita, cerebro y senos paranasales en casos seleccionados
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Metodología de abordaje
Historia clínica completa:
- Antecedentes de enfermedades sistémicas
- Medicamentos actuales
- Síntomas oculares y sistémicos
Exploración oftalmológica:
- Agudeza visual
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura
- Tonometría
- Fondo de ojo con pupila dilatada 1
Estudios complementarios:
- Laboratorio dirigido según sospecha clínica
- Estudios de imagen ocular
- Interconsulta con especialistas (reumatología, endocrinología, etc.)
Diagnóstico diferencial por manifestación ocular
Uveítis
- Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus, espondilitis)
- Enfermedades infecciosas (sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis)
- Sarcoidosis
- Enfermedad de Behçet
- Uveítis idiopática
Retinopatía con exudados algodonosos
- Retinopatía diabética
- Retinopatía hipertensiva
- Lupus eritematoso sistémico
- VIH/SIDA
- Embolias retinianas
Ojo seco
- Síndrome de Sjögren
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
- Efectos medicamentosos
- Deficiencia de vitamina A
Conjuntivitis
- Infecciosa (bacteriana, viral)
- Alérgica
- Asociada a enfermedades sistémicas (enfermedad de Kawasaki, síndrome de Stevens-Johnson) 2
9. Medidas de prevención
Control adecuado de enfermedades sistémicas:
- Control glucémico estricto (HbA1c <7%) en diabetes 1
- Control de presión arterial en hipertensión
- Control de enfermedades autoinmunes con tratamiento adecuado
Revisiones oftalmológicas periódicas:
- Diabetes: anual o según hallazgos
- Hipertensión: anual
- Enfermedades autoinmunes: cada 6-12 meses según actividad
Evitar factores de riesgo:
- Tabaquismo
- Obesidad
- Sedentarismo
- Dieta inadecuada
Monitorización de medicamentos con potencial toxicidad ocular:
- Cloroquina/hidroxicloroquina
- Corticosteroides
- Etambutol
- Tamoxifeno
10. Tratamiento integral
Principios generales
- Control de la enfermedad sistémica subyacente
- Tratamiento específico de las manifestaciones oculares
- Prevención de complicaciones
- Rehabilitación visual cuando sea necesario
Tratamientos específicos
Retinopatía diabética
- Fotocoagulación láser: Para retinopatía proliferativa y edema macular
- Inyecciones intravítreas:
- Anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept): Para edema macular diabético
- Corticosteroides (dexametasona, triamcinolona): Para edema macular resistente
- Vitrectomía: Para hemorragia vítrea persistente o desprendimiento de retina traccional
Enfermedades autoinmunes
Corticosteroides:
- Tópicos: Prednisolona 1% en uveítis anterior
- Sistémicos: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día en escleritis, uveítis posterior
- Mecanismo de acción: Antiinflamatorio e inmunosupresor
- Duración: Variable según respuesta, generalmente con reducción gradual
- Efectos adversos oculares: Cataratas, glaucoma, susceptibilidad a infecciones 3
Inmunosupresores:
- Metotrexato: 7.5-25 mg/semana
- Azatioprina: 1-3 mg/kg/día
- Ciclosporina: 2.5-5 mg/kg/día
- Micofenolato de mofetilo: 1-2 g/día
Agentes biológicos:
- Anti-TNF (infliximab, adalimumab): Para uveítis refractarias
- Rituximab: Para manifestaciones oculares severas en enfermedades autoinmunes
Síndrome de Sjögren
- Lágrimas artificiales: Uso frecuente (cada 1-3 horas)
- Ungüentos lubricantes: Para uso nocturno
- Tapones lagrimales: Para conservar lágrimas
- Ciclosporina tópica 0.05%: Para inflamación ocular
- Pilocarpina oral: 5 mg 3-4 veces/día para estimular secreción lagrimal 2
Enfermedades infecciosas
- Antibióticos: Según agente causal
- Antivirales: Para infecciones virales (herpes, CMV)
- Antifúngicos: Para infecciones fúngicas
11. Medidas de rehabilitación
Ayudas para baja visión:
- Lupas
- Telescopios
- Dispositivos electrónicos de magnificación
- Software de lectura de pantalla
Terapia visual:
- Entrenamiento para maximizar la visión residual
- Adaptación a nuevas estrategias visuales
Técnicas adaptativas:
- Modificaciones en el ambiente doméstico y laboral
- Uso de contraste y iluminación adecuada
Apoyo psicológico:
- Consejería para adaptación a la pérdida visual
- Grupos de apoyo
Entrenamiento vocacional:
- Capacitación para mantener o adaptar actividades laborales
Integración social:
- Programas de inclusión
- Actividades recreativas adaptadas 1