Escalamiento del tratamiento para el Síndrome Coronario Agudo (SCA)
El tratamiento del Síndrome Coronario Agudo debe escalarse según la estratificación de riesgo, comenzando con antiagregantes plaquetarios (aspirina y un inhibidor P2Y12), anticoagulación y terapia médica, seguido de una estrategia invasiva temprana para pacientes de alto riesgo. 1
Diagnóstico inicial y estratificación
La evaluación inicial del SCA debe incluir:
Electrocardiograma (ECG) - Debe realizarse e interpretarse dentro de los primeros 10 minutos 1
Biomarcadores cardíacos 1
- Preferentemente troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn)
- Intervalos recomendados para mediciones repetidas:
- 1-2 horas para hs-cTn
- 3-6 horas para ensayos de troponina convencional
Evaluación clínica para identificar factores de alto riesgo 1:
- Isquemia recurrente (dolor torácico recurrente o cambios dinámicos del ST)
- Angina inestable post-infarto temprana
- Troponinas elevadas
- Inestabilidad hemodinámica
- Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular)
- Diabetes mellitus
- Patrón de ECG que impide evaluar cambios del segmento ST
Escalamiento del tratamiento
1. Terapia antiagregante plaquetaria inmediata
- Aspirina: 162-325 mg (dosis de carga, no recubierta, masticada o triturada), seguida de 81 mg diarios 2
- Inhibidor P2Y12:
2. Anticoagulación
- Heparina no fraccionada (HNF): bolo IV y perfusión durante al menos 48 horas o hasta ICP 1, 2
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas durante la hospitalización hasta 8 días 1, 2
- Fondaparinux: alternativa para pacientes con alto riesgo de sangrado 2
- Bivalirudin: alternativa a la heparina, especialmente en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina 2
3. Terapia médica adicional
Betabloqueantes: iniciar dentro de los primeros días si no se administran de forma aguda 1, 2
- Evitar betabloqueantes IV en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, bajo gasto cardíaco o riesgo de shock cardiogénico 2
Nitroglicerina: para dolor torácico persistente 2
- Contraindicada si PAS <90 mmHg, bradicardia severa, taquicardia sin insuficiencia cardíaca o infarto ventricular derecho
Estatinas de alta intensidad: iniciar o continuar en todos los pacientes con SCA sin contraindicaciones 1, 2
4. Estrategia invasiva
Para IAMCEST:
- Angioplastia coronaria primaria: tratamiento de elección cuando puede realizarse con un tiempo puerta-balón <90 minutos 1
- Terapia fibrinolítica: si no es posible realizar ICP dentro de 120 minutos 4
Para SCASEST:
Estrategia invasiva inmediata (<2 horas): para pacientes con isquemia severa en curso, arritmias mayores o inestabilidad hemodinámica 1
Estrategia invasiva temprana (<24 horas): para pacientes de alto riesgo 1
- Isquemia recurrente
- Elevación de troponinas
- Cambios dinámicos del ST
- Diabetes mellitus
- GRACE o TIMI score elevado
Estrategia invasiva dentro de 24-72 horas: para pacientes de riesgo intermedio 1
Estrategia conservadora inicial: para pacientes de bajo riesgo 1
Consideraciones especiales
Los pacientes con peso <60 kg tienen mayor riesgo de sangrado con dosis estándar de prasugrel 2
Suspender los inhibidores P2Y12 antes de cirugía de bypass coronario 2
Evitar AINES (excepto aspirina) debido al aumento de riesgos de mortalidad, reinfarto, hipertensión e insuficiencia cardíaca 2
La terapia antiagregante dual debe mantenerse durante 12 meses en la mayoría de los casos 2
Puntos clave para evitar errores
No retrasar el ECG y la evaluación de troponinas en pacientes con sospecha de SCA 1
No administrar betabloqueantes IV en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico 1, 2
No retrasar la estrategia invasiva en pacientes de alto riesgo 1
No suspender estatinas durante la hospitalización a menos que estén contraindicadas 1
No administrar lidocaína profiláctica, ya que puede aumentar la mortalidad por todas las causas 1