How to adjust intravenous (IV) diuretic doses in heart failure and transition to oral furosemide (Lasix)?

Ajuste de dosis de diuréticos endovenosos en insuficiencia cardíaca y transición a furosemida oral

En pacientes con insuficiencia cardíaca y sobrecarga de volumen, la dosis inicial recomendada de furosemida endovenosa debe ser de 20-40 mg para pacientes con insuficiencia cardíaca de nueva aparición, mientras que aquellos que ya reciben terapia diurética oral crónica deben recibir un bolo IV al menos equivalente a su dosis oral, con ajustes posteriores según la respuesta clínica. 1

Dosificación inicial de diuréticos endovenosos

• Pacientes sin tratamiento diurético previo:

  • Dosis inicial: 20-40 mg IV de furosemida 2, 1
  • Administrar como bolo IV durante 5-30 minutos para reducir el riesgo de ototoxicidad 1

• Pacientes con tratamiento diurético oral crónico:

  • Dosis inicial: Al menos equivalente a la dosis oral diaria 2
  • Ejemplo: Si el paciente toma 40 mg/día de furosemida oral, la dosis IV inicial debe ser ≥40 mg

Monitorización y ajuste de dosis

1. Evaluación frecuente (cada 6-8 horas):

   • Diuresis
   • Signos y síntomas de congestión
   • Peso corporal diario
   • Función renal y electrolitos 2

2. Ajuste de dosis según respuesta:

   • Si la respuesta es insuficiente: Repetir la dosis después de 6-8 horas 2
   • Dosis máxima recomendada: <100 mg en las primeras 6 horas y <240 mg durante las primeras 24 horas 1

3. Métodos de administración:

   • Bolos intermitentes o infusión continua (ambos son efectivos) 2
   • La infusión continua puede ser más efectiva en casos de resistencia a diuréticos 3

Manejo de la resistencia a diuréticos

Si la diuresis es inadecuada a pesar de dosis óptimas de furosemida IV, considerar:

1. Aumentar la dosis de diuréticos de asa 2

2. Añadir un segundo diurético:

   • Tiazidas (hidroclorotiazida 25 mg VO) 2
   • Antagonistas de aldosterona (espironolactona 25-50 mg VO) 2
   • Metolazona (especialmente efectiva en insuficiencia renal) 2

3. Combinar con otros agentes:

   • Dopamina a dosis bajas 2
   • Vasodilatadores (nitroglicerina IV) en pacientes con presión arterial adecuada 2, 1

4. En casos extremos:

   • Considerar ultrafiltración si las estrategias anteriores son ineficaces 2

Transición a furosemida oral

Una vez que el paciente está estable y muestra mejoría clínica (reducción de peso, mejoría de síntomas congestivos), se debe iniciar la transición a furosemida oral:

1. Cálculo de dosis equivalente:

   • La biodisponibilidad oral de furosemida es aproximadamente del 50-60% de la dosis IV
   • Regla práctica: Dosis oral = 2 × dosis IV efectiva 4

2. Esquema de transición:

   • Día 1: Mantener la última dosis IV efectiva y añadir la primera dosis oral
   • Día 2: Reducir la dosis IV a la mitad y mantener la dosis oral
   • Día 3: Suspender la dosis IV y ajustar la dosis oral según respuesta clínica

3. Dosificación oral de mantenimiento:

   • Iniciar con 20-80 mg/día según respuesta previa a IV 4
   • Administrar en 1-2 dosis diarias (ej. 8 am y 2 pm) 4
   • Evaluar periódicamente la necesidad de diuréticos para evitar sobredosificación 5

Monitorización durante la transición

• Peso diario (mismo horario)
• Balance hídrico
• Signos vitales
• Signos y síntomas de congestión
• Electrolitos séricos, urea y creatinina 2
• Ajustar dosis según respuesta clínica y parámetros de laboratorio

Consideraciones especiales

• Pacientes con insuficiencia renal: Pueden requerir dosis más altas de furosemida IV y transición más gradual a la vía oral 2
• Pacientes ancianos: Iniciar con dosis más bajas y titular cuidadosamente 4
• Pacientes con hiponatremia severa: Monitorización más estrecha y considerar restricción hídrica 2

Advertencias y precauciones

• La furosemida es un diurético potente que puede causar depleción de agua y electrolitos si se administra en cantidades excesivas 6
• Monitorizar estrechamente el potasio sérico, especialmente en pacientes que reciben digitálicos 1
• Evitar la deshidratación excesiva que puede empeorar la función renal 7
• Considerar la posibilidad de tratamiento ambulatorio con furosemida IV en pacientes seleccionados para evitar hospitalizaciones 8, 9

La respuesta natriurética insuficiente a la furosemida (sodio urinario <50 mmol o relación sodio urinario/furosemida urinaria <2 mmol/mg) se asocia con peores resultados a largo plazo, por lo que debe optimizarse la terapia diurética para lograr una adecuada natriuresis 7.