What are the anesthetic considerations for robotic surgery?

Consideraciones Anestésicas en Cirugía Robótica

La anestesia para cirugía robótica debe incluir un protocolo estándar con agentes anestésicos de acción corta, monitorización cerebral, bloqueo neuromuscular profundo con monitorización neuromuscular, y técnicas regionales específicas según el tipo de procedimiento para optimizar la recuperación y reducir la morbimortalidad postoperatoria. 1

Consideraciones Preoperatorias

• Evaluación cardiovascular según las guías ACC/AHA para pacientes sometidos a cirugía no cardíaca 1
• Identificación de dispositivos cardíacos implantables (marcapasos, desfibriladores) y planificación de su manejo durante la cirugía 1
• Evaluación de la vía aérea considerando posicionamiento especial (Trendelenburg pronunciado)
• Planificación de accesos venosos adecuados para fluidoterapia controlada

Técnica Anestésica

Inducción y Mantenimiento

• Agentes anestésicos: Tanto los agentes inhalatorios como la anestesia total intravenosa (TIVA) son opciones razonables, sin diferencia demostrada en términos de isquemia miocárdica o infarto 1, 2

  • Propofol para inducción combinado con opioides de acción corta (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo o remifentanilo) 1
  • Evitar benzodiacepinas para permitir una recuperación rápida 1

• Monitorización cerebral:

  • Uso de monitorización de función cerebral (BIS) con objetivo entre 40-60 para reducir riesgo de awareness 1
  • En pacientes ancianos, la monitorización puede ayudar a evitar sobredosis anestésica y reducir riesgo de delirium postoperatorio 1

Bloqueo Neuromuscular

• Bloqueo neuromuscular profundo:
  • Facilita la creación del neumoperitoneo con presiones más bajas (10-12 mmHg) 1
  • Reduce efectos fisiológicos adversos del neumoperitoneo (menor postcarga aórtica, mejor flujo sanguíneo renal, menores presiones ventilatorias) 1
  • Monitorización neuromuscular obligatoria para evitar bloqueo residual 1

Posicionamiento

• Atención especial a puntos de presión debido a posiciones extremas y tiempos quirúrgicos prolongados
• En cirugía pélvica/abdominal: Trendelenburg pronunciado con consecuencias fisiológicas:
  • Aumento de presión intracraneal e intraocular
  • Desplazamiento cefálico de contenido abdominal
  • Reducción de la capacidad residual funcional

Manejo Ventilatorio

• Ventilación protectora pulmonar con volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg)
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP) optimizada
• Monitorización de presiones de vía aérea durante neumoperitoneo
• Vigilancia de capnotórax en cirugía torácica robótica 3, 4

Manejo Hemodinámico

• Fluidoterapia normovolémica:

  • Cristaloides a 1-4 ml/kg/h para mantenimiento 1
  • Considerar terapia guiada por objetivos en pacientes de alto riesgo 1
  • Evitar sobrecarga de líquidos que pueda comprometer el campo quirúrgico

• Monitorización hemodinámica:

  • Monitorización arterial invasiva en casos seleccionados
  • Considerar ecocardiografía transesofágica en pacientes con inestabilidad hemodinámica 1

Manejo del Dolor Perioperatorio

Analgesia Multimodal

• Analgesia sistémica básica:

  • Paracetamol y AINEs o inhibidores selectivos COX-2 administrados preoperatoria o intraoperatoriamente y continuados en el postoperatorio 1
  • Opioides como analgesia de rescate en el período postoperatorio 1

• Técnicas regionales específicas según tipo de cirugía:

  • Prostatectomía robótica: Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) como técnica regional de primera elección 1, 5
  • Cirugía abierta: Considerar lidocaína intravenosa continua o infiltración de herida con anestésicos locales 1

• Lidocaína intravenosa:

  • Recomendada durante cirugía abierta (contraindicada si se usa simultáneamente infiltración con anestésicos locales) 1
  • No hay evidencia suficiente para recomendarla en cirugía robótica 1

Normotermia

• Mantenimiento de normotermia para reducir eventos cardíacos perioperatorios 1
• Uso de sistemas de calentamiento activo (mantas térmicas, calentadores de fluidos)

Consideraciones Específicas por Tipo de Cirugía

Cirugía Robótica Pélvica (Prostatectomía, Ginecológica)

• Posición de Trendelenburg extrema
• Monitorización de presión intraocular (la TIVA con propofol puede prevenir aumentos significativos) 2
• Bloqueo TAP para analgesia postoperatoria 1
• Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) - propofol puede reducir su incidencia 2

Cirugía Robótica Torácica

• Ventilación unipulmonar (OLV)
• Manejo de hipoxemia e hipercapnia durante OLV 3, 6
• Vigilancia de capnotórax 4
• Ecocardiografía transesofágica para procedimientos cardíacos robóticos 3

Complicaciones Potenciales y Manejo

• Cardiovasculares: Alteraciones hemodinámicas por neumoperitoneo y posicionamiento
• Respiratorias: Atelectasias, hipoxemia, hipercapnia
• Neurológicas: Edema facial, aumento de presión intracraneal
• Oculares: Aumento de presión intraocular, riesgo de isquemia retiniana

Recuperación Postoperatoria

• Extubación temprana tras reversión adecuada del bloqueo neuromuscular
• Analgesia multimodal continuada
• Movilización precoz
• Prevención de retención urinaria post-prostatectomía robótica con AINEs como diclofenaco 5

La anestesia para cirugía robótica requiere un conocimiento específico de las alteraciones fisiopatológicas asociadas al neumoperitoneo y posicionamiento extremo, así como un manejo anestésico adaptado que priorice la recuperación temprana y minimice complicaciones postoperatorias.