Recomendaciones para la infusión continua de relajantes neuromusculares en cirugía robótica
Se recomienda el uso de relajantes neuromusculares en infusión continua para mantener un bloqueo neuromuscular profundo durante la cirugía robótica, con monitorización cuantitativa obligatoria para optimizar las condiciones quirúrgicas y la seguridad del paciente. 1
Indicaciones y beneficios
- La cirugía robótica, especialmente la abdominal laparoscópica, requiere un bloqueo neuromuscular profundo para:
- Facilitar la inserción de trócares y prevenir accidentes iatrogénicos
- Aumentar el espacio de trabajo quirúrgico
- Mejorar las condiciones quirúrgicas (diferencia absoluta del 25% entre bloqueo profundo y moderado) 2
- Permitir presiones de insuflación más bajas
Agentes recomendados y dosificación
Cisatracurium
- Dosis inicial: 0,15 mg/kg en bolo
- Infusión continua: 1-2 mcg/kg/min (rango: 0,5-3 mcg/kg/min)
- La dosis debe ajustarse según la respuesta del paciente mediante monitorización de la estimulación nerviosa periférica 3
- Considerar reducción del 30-40% en la velocidad de infusión cuando se administra con anestésicos inhalatorios 3
Rocuronium
- Dosis inicial: 0,6 mg/kg
- Infusión continua: 0,3-0,6 mg/kg/h para bloqueo profundo 4
- Requiere aproximadamente 0,25 mg/kg/h adicionales para mantener bloqueo profundo vs. moderado 4
Monitorización
- Obligatorio: Uso de monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular 2, 1
- Sitio recomendado: Músculo corrugador supercilii por su sensibilidad similar a los músculos laríngeos 2
- Parámetros a monitorizar:
- Para bloqueo profundo: PTC (conteo post-tetánico) de 0-2
- Para reversión: TOF (tren de cuatro) ≥0,9 antes de la extubación 1
Consideraciones especiales
Pacientes obesos
- Calcular la dosis basada en el peso corporal ideal, no en el peso real 1, 3
- Los estudios muestran que usar el peso real puede llevar a sobredosificación 2
Reversión del bloqueo
- Sugammadex (para rocuronium):
- Bloqueo moderado: 2 mg/kg
- Bloqueo profundo: 4 mg/kg
- Bloqueo muy profundo: 8 mg/kg 1
- Neostigmina (para cisatracurium):
- Administrar cuando haya recuperación espontánea del TOF al 25% 5
- Dosis: 50 μg/kg
Algoritmo de manejo
Evaluación preoperatoria:
- Identificar factores de riesgo (enfermedad renal, hepática, edad avanzada)
- Seleccionar el agente apropiado (cisatracurium para pacientes con disfunción renal o hepática)
Inducción:
- Administrar bolo inicial (cisatracurium 0,15 mg/kg o rocuronium 0,6 mg/kg)
- Intubar cuando se alcancen condiciones óptimas
Mantenimiento:
- Iniciar infusión continua tras evidencia de recuperación espontánea
- Ajustar la velocidad según monitorización para mantener PTC 0-2
- Reducir la velocidad de infusión en 30-40% si se utilizan anestésicos inhalatorios 3
Finalización:
- Suspender la infusión antes del final de la cirugía
- Monitorizar la recuperación espontánea
- Administrar el agente de reversión apropiado según el grado de bloqueo
- Confirmar TOF ≥0,9 antes de la extubación
Precauciones y complicaciones
- La monitorización inadecuada puede llevar a bloqueo residual postoperatorio
- Los factores que pueden alterar la respuesta incluyen: temperatura del paciente, diaforesis, edema periférico y resistencia cutánea 2
- La hipotermia puede prolongar la duración del bloqueo y requerir reducción de la dosis (aproximadamente 50% en hipotermia inducida) 3
La implementación de estas recomendaciones asegura condiciones quirúrgicas óptimas durante la cirugía robótica mientras se minimiza el riesgo de bloqueo neuromuscular residual, contribuyendo a mejores resultados clínicos y mayor seguridad del paciente.